14.Задачи и основные направления работы психолога в здравоохранении.

В настоящее время медицинская психология в СССР — теоретически разработанная отрасль психологической науки, внедрившаяся в практику и служащая решению широкого круга задач народного здравоохранения. Предметом медицинской психологии как области профессиональной деятельности психологов являются многообразные особенности психики человека в их отношении к здоровью и болезни. Медицинская психология в нашей стране участвует в решении теоретических и прикладных проблем, связанных с предупреждением и возникновением заболеваний, диагностикой болезней и патологических состояний, психокоррекционными формами влияния, участвует в решении различных экспертных вопросов, в социальной и трудовой реабилитации больных людей.

Медицинская психология — одно из направлений такой обширной науки как психология. Трудно сказать, чего больше в медицинской психологии — медицины или психологии. Но одно можно заметить абсолютно точно: здесь связи психологии и медицины настолько тесные, что для психологов, работающих в этой сфере, медицинские знания абсолютно необходимы.

А также психолог должен знать декларацию прав и свобод человека, основы законодательства РФ о здоровье граждан, закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», медицинскую психологию, психологию личности, общую и дифференциальную психологию, психотерапию, психогигиену, психодиагностику, психопрофилактику; кроме того, владеть методами активного обучения, методами диагностики и коррекции нормального и аномального развития, должен быть хорошо ориентирован в основах дефектологии, психопатологии, сексологии, этики.

Из всего вышесказанного делаем вывод, что медицинский психолог — специалист с высшим психологическим образованием по специальности «Психология» и получивший дополнительную подготовку на факультете последипломного образования по медицинской психологии, владеющий методами, предусмотренными программой подготовки в соответствии с требованиями квалификационной характеристики и получивший сертификат по медицинской психологии.

Основная цель работы медицинского психолога: поддержание и восстановление психического и соматического здоровья.

Данный специалист проводит работу по выявлению условий, препятствующих гармоническому развитию личности пациента или затрудняющих его. Проводит психодиагностические исследования и наблюдения за пациентами, уделяя особое внимание лицам, имеющим факторы риска психических расстройств, в основе которых лежат патопсихологические механизмы и патогенные поведенческие стереотипы. Совместно с врачом разрабатывает развивающие и психокоррекционные программы с учетом индивидуальных, половых и возрастных факторов, выполняет работу по профессиональной ориентации пациентов с учетом их ценностей, установок, способностей, ситуационных возможностей и актуальных планов. Проводит работу по обучению медицинского персонала в области медицинской психологии.

Важная роль медицинского психолога в лечебном процессе заключается в том, что он способствует лучшему пониманию психологических причин и проявлений болезни человека. Многие психические болезни имеют психологические причины: конфликты, психические травмы, внушения, самовнушения, закрепившиеся патогенные реакции и состояния. Основными методами медико-психологического изучения больного остаются клиническая беседа и экспериментально-психологическое исследование больных. Таким образом, психолог оказывается очень полезен при составлении истории болезни больного.

Важно знать, что одна из обязанностей — повышение квалификации по медицинской психологии на циклах усовершенствования не реже одного раза в 5 лет. Кроме того, психолог несет административную и юридическую ответственность за последствия своих заключений, действий и высказываний в отношении пациентов в их родственников в соответствии с действующим законодательством.

Медицинские психологи могут работать в больницах, в Центрах здоровья, в санаторо-курортных учреждениях, могут навещать людей на дому. Медицинские психологи работают обычно в команде, например, с социальными работниками, врачами и другими специалистами по здоровью. Большинство работает в системе здравоохранения, некоторые могут вести частную практику.

Приоритетными сферами работы медицинских психологов были признаны:

1) область охраны материнства и детства;

2) область экстремальной медицины (помощь людям, попавшим в стихийные бедствия, различные катастрофы);

3) службы, связанные с оказанием медицинской помощи в соматических отделениях больниц;

4) работа медицинских психологов в онкологических, психоневрологических диспансерах.

Направления деятельности психологической службы в системе здравоохранения.

Основные задачи психологов психологической службы в сфере здравоохранения:

1. Диагностические. Помощь врачу в диагностике при неясных картинах. Контроль эффективности проводимых лечебных (проводят фоновую психодиагностику (например, в дооперационный период), а затем повторную с использованием идентичной батареи методик (в послеоперационный, восстановительный период)).

Этапы диагностики:

а) установление контакта с пациентом, выявление его интересов, потребно- стей и др.;

б) проведение диагностического обследования;

в) завершение обследования, уточнение первичных данных;

г) анализ полученных результатов, их обобщение и подготовка заключения;

д) написание психологического заключения, обсуждение его с пациентом (его родственниками), лечащим врачом. Психодиагностика предваряет все иные виды психологического сопровождения больного и «обслуживает» их.

2. Экспертные. Экспертизы: врачебно-трудовая, военно-медицинская, судебно-психиатрическая, смешанная психолого- психиатрическая, медико-психолго-педагогическая и пр. Результатом экспертизы является выявление степени пригодности к определенной деятельности, его работоспособность, разграничиваются истинные заболевания и симуляционное поведение.

3. Психокоррекционные. Психокоррекция направлена на «исправление» относительно стойких аномальных черт психики, обусловливающих повышенный риск заболеваемости или рецидивы той или иной конкретной болезни либо затрудняющих социально-трудовую адаптацию (после болезни, при хронических длительных заболеваниях и т.п.). Психокоррекция должна быть направлена преимущественно на лиц, не находящихся в клинически выраженном состоянии болезни, в период, когда они могут не нуждаться в лечении, в актуальной врачебной помощи, т.е., как правило, в предболезненном состоянии или по выходу из болезни.

4. Восстановительно-реабилитационные. Круг задач очень широк: от адаптации, трудовой и социальной реабилитации кардиологических больных до восстановления нарушенных высших психических функций при очаговой патологии мозга и социально-трудовой реабилитации хронических больных шизофренией. Основная задача состоит в снижении и предотвращение инвалидности огромного числа больных людей, восстановлении измененной психической деятельности, возвращении больному человеку его социального статуса

В зависимости от ряда условий, а также потребностей конкретного медицинского учреждения, психолог (или МПС) может реализовывать на практике либо все перечисленные направления (перечислены были лишь основные, некоторые не были названы, например: психологическое просвещение, консультирование и другие), либо отдавать приоритет каким-то отдельным направлениям. Самое главное, чтобы работа осуществлялась профессионально, в интересах больного и с пользой для него.

Клиническая психология находится на стыке медицины и психологии. И дает широкие возможности в работе с психическими и соматическими заболеваниями. По этой причине клинических психологов также часто называют медицинскими психологами. Зато специальность клинического (медицинского) психолога резко отличается от специальности психологов с педагогическим образованием, которых в нашей стране большинство.

Благодаря этому медицинский (клинический) психолог имеет право на осуществление психокоррекции со своими клиентами.

Психокоррекция сильно отличается от обычного психологического консультирования, которое может вести психолог с педагогическим образованием. Психокоррекция приравнивается к психотерапии, за одним исключением — медицинский психолог НЕ МОЖЕТ выписывать препаратов и вести фармакотерпию.

Психолог по нашему законодательство не заниматься «лечением». Однако, так как это не вяжется с реальной практикой медицинского психолога, используется понятие психокоррекция, а не психотерапия. Эффект от психокоррекции действительно являются лечебными. И в компетенции медицинского психолога входит психокоррекция: психических расстройств и психосоматических заболеваний.

В частности остановлюсь на психосоматике. Психосоматика — это междисциплинарная наука. Междисцплинарные науки, как мы знаем, связаны с сотрудничеством специалистов разных научных дисциплин с общей научной целью. То есть психосоматика изучается как психологией, так и медициной.

Поэтому необходимо понимать, что вывод о психосоматическом характере расстройства может делать только медицинский психолог и врач-психотерапевт. В компетенции обычного врача это не входит. Работа психолога от врача происходит независимо. Так как в развитие соматических и психосоматических заболеваний участвуют различные механизмы. А значит лечение психосоматических заболеваний должно считаться одной из основных компетенций медицинского психолога.

Но нам приходится говорить о психокоррекции, хотя здесь этот термин совершенно неуместен по своей сути. Так как, несмотря на то, что воздействие оказывается на психику больного, расстройство находится не на уровне психики, а на уровне тела. И в результате больной действительно выздоравливает — меняется его соматический, а не психологический статус. Однако наши законодатели остаются равнодушными к этой проблеме. И не хотят расширить права медицинских психологов до образования, которое они реально получают. А нам приходится говорить вместо верного «лечение от», это компромиссное и ничего незначащее «психокоррекия при».

При этом стоит отметить, что существуют различные воззрения на психосоматику. И автор статьи является сторонником широкого взгляда на психосоматику и рассматривает большинство заболеваний, прямо или косвенно, как психосматические. Поэтому различные заболевания, начиная от простуды, заканчивая дерматитом, в действительности могут быть чувствительны к психокоррекции. Подробнее о психосоматических механизмах развития различных заболеваний вы можете узнать из моих публикаций в группе или обратившись ко мне.

Стоит также заглянуть в учебник по клинической психологии Сидорова П.И. и Парняков А.В., пожалуй самая современная и объемная работа по этой теме. Именно по этому учебнику учился автор статьи и многие другие медицинские психологии по всей стране. Там мы можем увидеть, что компетенции медицинского психолога идут значительно дальше психокоррекции при психологических и психосоматических заболеваний:

Медицинская психология, как отрасль психологической науки, призвана к изучению различных проблем медицины в психологическом аспекте методами психологии. Медицинская психология обобщает множество данных из пограничных отраслей, включая клиническую психологию, патопсихологию, нейропсихологию, психосоматику, психогигиену, психопрофилактику и др. При этом подходе под клинической психологией понимается та область медицинской психологии, прикладное значение которой определяется потребностями клиники — психиатрической, неврологической, соматической (Блейхер В.М., 1976).

*Блейхер Вадим Моисеевич — доктор медицинских наук, руководитель патопсихологической лаборатории Киевской клинической психоневрологической больницы им. И.П. Павлова.

И также:

Клиническая психология — отрасль психологии, которая сформировалась на стыке медициной, использует знания психологических закономерностей в медицинской практике: в диагностике, лечении и профилактике заболеваний.

Итак, обобщим:

1. Медицинская и клиническая психология тождественные или медицинская психология включает в себя клиническую психологию. Реально высшее образование в нашей стране придерживается первого варианта.

2. Компетенции медицинского психолога шире, чем психолога с педагогическим образованием, благодаря пересечению с медициной.

3. Пограничный характер дисциплины дает право медицинским психологам заниматься психокоррекцией, которая, по мнению ряда авторов, приравнивается к психотерапии.

4. В нашей стране по законодательству лечением может заниматься только врач (в отношении психики — врач-психотерапевт), однако реально психокоррекция дает возможность оказывать лечебное воздействие на человека.

NB: Данная ситуация, по мнению автора, это недостаток законодательства РФ. В ряде стран существует даже такое понятие как психолог-психотерапевт. И исторически понятие психокоррекции вводилось в отечественной психологии именно для того, чтобы создать новую отрасль в психологии с расширенными правами, отличными от педагогической психологии. Но, к сожалению, воз поныне там.

В завершение надо добавить также, что проблема решается использованием понятия «оздоровительные технологии», к которым можно отнести психокоррекцию при психосоматических и психических заболеваниях. И эта деятельность не требует медицинской лицензии.

А деятельность психолога вообще лицензируется как социальные услуги, что позволяет входить в профессию людям без высшего психологического образования, смешивая в кучу дипломированных специалистов и людей с сертификатами. Что безусловно минус для практической психологии в нашей стране.

Поэтому, обращаясь к клиентам, хочу призвать вас понимать разницу и думать своей головой. Предпочитать дипломированных психологов, а в отношение «лечения» медицинских.

Клинический психолог в лечебном учреждении.

Возможно, моя статья будет полезна начинающим клиническим психологам, так как её целью является показать роль данного специалиста в лечебном учреждении и упорядочить его деятельность. В самом начале моей работы данная информация послужила хорошим подспорьем для врачей-специалистов. Конечно, специфика учреждения вносит некоторые поправки, но основные идеи остаются неизменными. Итак, клинический (медицинский) психолог — это специалист с базовым высшим психологическим образованием, получивший дополнительное образование по клинической психологии.

Лечебно-реабилитационный и диагностический процесс в настоящее время все чаще обеспечивается участием клинических психологов. Современные исследования показывают, что практически во всех областях медицины можно выделить психологический аспект патогенеза для обеспечения эффективного лечения при всех заболеваниях. Клиническая психология в течение нескольких десятилетий прошла путь от признания ее в качестве вспомогательной дисциплины, предоставляющей врачу психологические данные по результатам экспериментально-психологического исследования для уточнения психиатрического диагноза, оказания помощи врачу-неврологу в топической диагностике, до признания ее как важной составляющей всей комплексной медицинской помощи. Как писал американский психолог и психиатр Э. Берн «не может быть психической медицины, касающейся только психики, соматической медицины, касающейся только тела, и психосоматической медицины, касающейся в некоторых случаях того и другого. Есть лишь один вид медицины и вся она – психосоматическая».

Чем же конкретно занимается клинический психолог в здравоохранении?

Основными направлениями работы клинического психолога являются психодиагностика, психокоррекция и участие в психотерапевтическом процессе. В данной статье остановлюсь на психодиагностике.

Возможно исследовать такие аспекты заболевания, как:

• внутренняя картина болезни

К врачу идут с симптомами, психолог способен увидеть, что скрыто за симптомами: неудовлетворённость какой-то сферой жизни, возможные причины ухудшения-улучшения состояния, аффективные нарушения (маскированная депрессия, н-р), продолжительный стресс.

• отношение к болезни и ее прогнозу

В концепции реабилитации больной наряду с врачом выступает в лечебном и реабилитационном процессе как субъект. Поэтому особенности личности больного, его позиция по отношению к своему заболеванию и лечению, а также к врачам и другому медицинскому персоналу становятся существенно важными факторами успешности его реабилитации. При соматических заболеваниях, как правило, всегда налицо, по выражению К.К.Платонова, «сложные кольцевые зависимости психического и соматического по типу круга, а в ряде случаев, порочного круга», с взаимным переходом психогении в соматогению и наоборот.

• отношение к лечению

Бывает, что пациент недоволен проводимым лечением или не выполняет рекомендации доктора, необходимо разобраться в причинах и скорректировать отношение к лечению. Психотерапия больных с соматическими расстройствами направлена на изменение неадекватных реакций на болезнь, создание у больных реалистических установок на лечение, восстановление внутрисемейных и более широких социальных связей и, тем самым, способствует не только улучшению состояния больных, но и профилактике рецидивов заболевания. Достижение этих психотерапевтических целей возможно только при изменении отношения к болезни.

• наличие дезадаптирующих интрапсихических конфликтов

У невротиков, как известно, основную роль в заболевании играют внутренние конфликты. Выявить их можно только в процессе психодиагностической беседы. Определяясь с типом конфликта, проще планировать стратегию психотерапии. Ведь «истерику» необходимо одно, а «неврастенику» или «психастенику» совсем другое.

• социальная компетенция

То, насколько пациент адаптирован в социуме. Иногда заболевание очень быстро приводит к дезадаптации во всех или некоторых сферах жизни, а пациент не осознаёт этого.

• особенности сексуальной сферы

Диагностика в данном случае позволяет прицельно изучить проблемы этой сферы и указать на них. Гинекологи, урологи не всегда успевают выяснить эти проблемы, а сам пациент рассказывать об этом не станет.

• вторичные поведенческие ограничения

Речь идёт об ограничениях, выстроенных не болезнью, а самим пациентом, например, «не работаю уже 10 месяцев, потому, что боюсь ухудшения состояния и много времени уходит на обследования», рассказывает пациентка, девушка 25 лет. Ограничения – вторичная выгода от заболевания и выявить их в начале лечения очень важно, чтобы скорректировать.

• личностные отклонения, влияющие на возможности лечения

Иногда врачу сложно понять отсутствие положительной динамики лечения, а причиной могут быть установки пациента, его личностные особенности, необходимо выявить их использовать в целях выздоровления.

И отдельно стоит сказать об обследовании пациентов, которые жалуются на «плохую память», на то, что «теряют мысли, что стали хуже соображать». Часто это больные с гипертонией, сахарным диабетом и другими хроническими заболеваниями или просто чрезмерно тревожные и мнительные пациенты. Проводится обследование всех когнитивных процессов (внимание, память, мышление), и обнаруживается реальная картина их состояния. Я много раз видела, как радуется пациент, когда оказывается, что и с интеллектом у него не так уж и плохо, и с памятью, а внимание нарушается только в состоянии эмоционального напряжения. И это уже увеличивает способность пусть не к полному выздоровлению, но к хорошему самочувствию.

При выполнении психодиагностических мероприятий клинический психолог руководствуется задачами, поставленными лечащим врачом, или собственными целями и планами реализации индивидуальной лечебной и реабилитационной программы.

Всё вышеперечисленное имеет отношение не только к неврологам и психиатрам, но и врачам-терепевтам, гастроэнтерологам, эндокринологам, кардиологам, урологам, которым, конечно же, известно, что пациент, заподозривший у себя ишемическую болезнь сердца или «неизлечимые» болезни любого другого органа, очень нуждается в психологическом обследовании, а возможно и в дальнейшем сопровождении. И опыт многих лечебных учреждений показывает, что именно совместная работа врачей и клинических психологов даёт очень хорошие показатели выздоровления пациентов с одной стороны и повышает престиж лечебного учреждения с другой.

По окончании консультативно-диагностических мероприятий я даю актуальную психологическую оценку состояния пациента, пишу заключение для врача, если пациенту необходимо психологическое сопровождение или консультация, мы договариваемся о дальнейшей совместной работе. По данным медицинской литературы, у неврологов поликлиник лечится 49-57% больных, нуждающихся в психотерапевтической помощи, у участковых врачей-терапевтов — 34-47%, но временнОй возможности на это нет ни у тех, ни у других. Клинический психолог здесь мог бы оказать неоценимую помощь. Психокоррекционная работа клинического психолога так же проводится по индивидуальному плану. Психотерапевтическая программа составляется для достижения лечебного эффекта в оптимальные сроки. Для этого используют методы индивидуальной, семейной, групповой психотерапии. Например, группа больных сахарным диабетом или общая группа психосоматических больных как «Группа разрешения проблем», группа для людей с нарушениями социальной адаптации и т.д.

Согласно приказу, Приказом от 30.10.95 г. № 294 «О психиатрической и психотерапевтической помощи» указанные подразделения могут быть развернуты практически в любом узкоспециализированном или многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении. В каждом психотерапевтическом кабинете предполагается должность клинического психолога, в каждом стационарном отделении должность клинического психолога предусматривается из расчета одна на 20 коек.

В настоящее время активно создаются хосписы и отделения паллиативной терапии онкологических диспансеров, центров СПИД. Особенность работы клинического психолога с умирающими больными предполагает знакомство с терминальными состояниями. Основной задачей терапии в этом случае часто является подготовка пациента к смерти и сопровождение его до окончания жизни, либо поддержка на этапе всего лечения до выздоровления. Здесь важна работа по созданию терапевтической среды и терапевтического сообщества, проработка экзистенциальных проблем, связанных со смертью, смыслом, одиночеством и т.д.