Направление на операцию

Направление на операцию

Содержание

Можно ли сделать операцию бесплатно

Да, бесплатные операции существуют. По ОМС можно получить хирургическую помощь и пройти курс реабилитации после оперативного вмешательства. Однако полис преимущественно покрывает несложные, но экстренные операции. Сложные плановые вмешательства, как правило, делаются только за деньги. Острые состояния, угрожающие жизни человека, требуют неотложной хирургической помощи, которая должна предоставляться бесплатно.

Кто имеет право на бесплатную хирургию? Все лица, у которых есть полис ОМС:

  • дети;
  • официально трудоустроенные взрослые;
  • безработные, которые стоят на учете в центре занятости;
  • пенсионеры;
  • частные предприниматели, фермеры и другие категории граждан, которые обеспечивают себя сами;
  • военнослужащие;
  • безработные, которые ухаживают за инвалидами или пожилыми людьми старше 80 лет;
  • беженцы;
  • иностранцы, которые законно пребывают на территории России, связанные трудовыми соглашениями.

Список всех операций

В списке бесплатных операций по полису ОМС содержится большая часть хирургических вмешательств. Преимущественно хирургия затрагивает такие направления:

  • урология;
  • гинекология, акушерство;
  • ортопедия;
  • острые неотложные состояния (аппендицит, обструкция протоки камнем, грыжа);
  • онкология.

Список операций, которые можно сделать бесплатно в рамках программы обязательного медицинского страхования, регулярно обновляется. Он пересматривается не только на федеральном, но и на региональном уровне, поэтому может отличаться в зависимости от региона.

Перечень операций очень велик, поэтому перечислим основные оперативные вмешательства, которые бесплатные в 2020 году:

  • хирургия в офтальмологии при глаукоме, катаракте, травматическом повреждении сетчатки, врожденных патологиях и детском косоглазии;
  • оперативное лечение органов эндокринной системы (щитовидные и паращитовидные железы, надпочечники и другие);
  • удаление желчного пузыря при желчнокаменной болезни, холецистите или холестерозе;
  • операция при варикоцеле (показанием к проведению может послужить бесплодие, боль в мошонке и плохие результаты спермограммы);
  • гинекологические хирургические вмешательства (удаление опухолей, кист, органов репродуктивной системы, пластика влагалища);
  • урологические операции (при опущении органов, недержании мочи);
  • исправление перегородки носа, но только по медицинским показаниям, а не в косметических целях;
  • операции на ЛОР-органах (удаление полипов в носу, аденоидов, миндалин);
  • вмешательства на венах при варикозном расширении и других венозных болезнях;
  • артроскопия суставов;
  • колопроктология;
  • остеотомия, реплантация и другие оперативные методики в ортопедии;
  • операция по поводу онкологии;
  • трансплантация органов;
  • хирургия органов грудной клетки;
  • обработка ран, вскрытие абсцессов, наложение швов и другие простейшие хирургические манипуляции.

Статья по теме: Обязанности и права застрахованных лиц
Более подробно о бесплатном лечении можно узнать у своего страхового агента или лечащего врача. Подобная информация может размещаться на информационных стендах в больницах.

Особенности бариатрических операций

Бариатрическая хирургия – это лечение тяжелой стадии ожирения и метаболических нарушений путем уменьшения объема желудка и кишечника. Пациент начинает меньше есть, его перестает мучить чувство голода, поэтому он худеет. Это прекрасная возможность обрести стройную фигуру тем, кому не помогают физические нагрузки и диеты. Однако косметическая хирургия платная, а это означает, что за такое похудение придется выложить немалую сумму.

Но огорчаться не стоит. С 2020 года программа ОМС была дополнена новой позицией – бариатрической операцией. Но за нее могут не платить лишь пациенты, имеющие медицинские показания. Это люди с сахарным диабетом 2 типа и с морбидным ожирением, когда индекс массы тела превышает показатель 40. Для таких пациентов бариатрическая операция является единственным способом улучшить состояние здоровья.

Противопоказания

Основными ограничениями для проведения лапароскопии диагностической являются наличие массивных спаек в малом тазу и брюшной полости и выраженных нарушений сердечной деятельности. В первом случае велика опасность повреждения петель кишечника, во втором — наложение искусственного пневмоперитонеума может вызвать развитие декомпенсации сердечной деятельности. Определенную долю риска представляет проведение лапароскопии у пациенток на поздних сроках беременности, с грыжей диафрагмы или передней брюшной стенки, с крайней степенью ожирения, нарушениями свертывания крови, тяжелой бронхиальной астмой и гиперотнической болезнью с высокими показаниями АД.

Как получить направление на операцию по ОМС

Стоит сразу сказать, что путь к бесплатной операции может быть долгим. От бюрократических процедур никуда не деться. Чтобы по страховке сделали операцию, нужно направление от лечащего врача и талон на хирургическое вмешательство.

Важно! Необходимо быть готовым к тому, что от момента постановки диагноза, при котором показана хирургия, до самого лечения может пройти около 6 месяцев. Если пациент хочет ускорить этот процесс, то ему придется оплачивать из своего кармана.

Пошаговая инструкция, как сделать бесплатную операцию по полису ОМС:

  1. Посетить больницу. Необходимо обратиться в свою клинику по месту регистрации к участковому терапевту или узкопрофильному специалисту. После осмотра врач должен выдать направление на обследование.
  2. Пройти диагностику. Сдача анализов просто необходима для подтверждения диагноза. Результаты обследования могут повлиять на скорость проведения оперативного вмешательства. Собрав все бумаги, пациент должен обратиться к лечащему врачу, будет собрана комиссия.
  3. Получить разрешительную документацию на операцию. Отборочная комиссия собирается в назначенный день, от ее решения зависит, сделают операцию бесплатно по ОМС или нет. Как получить направление? Если решение комиссии будет положительным, то пациенту выдается направление на госпитализацию в больницу. Его можно забрать у лечащего врача.
  4. Снова обследоваться. После того, как больной ляжет в стационар, он должен сдать все анализы. Это подготовительный этап перед операцией. Если анализы будут плохие, то потребуется время для улучшения состояния здоровья, вмешательство будет отсрочено.
  5. Пройти оперативное лечение, а затем курс реабилитации (иногда он не требуется).

Статья по теме: Как и где записаться на прием к маммологу по ОМС
Направление или талон на операцию является допуском к бесплатной хирургии. В нем указана дата операции и клиника, в которую нужно обращаться.

Для получения талона необходимо предоставить такие документы:

  • выписку из медицинской карты, результаты обследования;
  • выписку из протокола врачебной комиссии (направление);
  • полис ОМС;
  • СНИЛС;
  • паспорт человека;
  • заявление о готовности пациента к оперативному лечению.

Если у человека есть пенсионное удостоверение, документы, подтверждающие его инвалидность, либо другая важная документация, то ее нужно предоставить.

Лечь в больницу

В назначенный врачом день надо будет явиться в приемное отделение больницы. При себе надо иметь паспорт и полис, результаты анализов и консультаций, а также направление из поликлиники, подписанное заведующим отделением. Кроме того, советую взять сменную одежду и предметы гигиены: не после всякой операции можно уехать домой в тот же вечер.

В приемном отделении заведут историю болезни. Это главный документ, куда будут записывать все, что произойдет с вами в больнице: информацию об исследованиях, протокол операции, дневники ежедневного состояния.

История болезни — это не то же самое, что медкарта. Медкарту ведут постоянно, в ней содержится вся информация о здоровье человека. А историю болезни заводят на каждую госпитализацию. После выписки ее сдают в архив, а пациент получает краткую версию документа — выписной эпикриз.

После оформления документов медсестра проведет вас в отделение и положит в палату.

Палаты бывают бесплатные и платные. Бесплатные палаты в профильных отделениях больниц обычно на 3—6 человек, с санузлом и душевой. Платные палаты рассчитаны на одного-двух человек. Там всегда свежий ремонт, телевизор, даже вайфай. Цены в московских больницах начинаются с 2000 рублей — это сутки в двухместной палате.

Так выглядит бесплатная палатаВип-палата в московской горбольнице № 31 за 14 900 Р в сутки

Нужна ли доплата за услуги

«Хирургия по ОМС бесплатная». Что подразумевается под этим высказыванием? Имеется в виду то, что работа хирурга, наркоз и расходные материалы, которые используются во время операции, предоставляются пациенту на безоплатной основе. Пребывание в стационаре также бесплатно, поэтому человеку ни за что платить не придется. Персонал медучреждения не может требовать каких-либо денег. Но вот некоторые услуги все же платные.

Речь идет о тех, которые производятся по желанию пациента и не покрываются программой ОМС. Это:

  • диагностика (по желанию пациента);
  • косметологические процедуры;
  • психологическая поддержка;
  • выезд специалистов на дом для диагностики и лечения (если человек физически может посетить больницу);
  • вакцинация (кроме той, что предусмотрена ОМС);
  • пребывание в одноместных VIP-палатах и другое.

Лучше уточнить у страховщика, за что нужно платить, а что бесплатно по ОМС.

Как подготовиться к лапароскопии?

Для проведения плановой операции либо диагностики необходимо сдать несколько анализов. Предварительное обследование проводится за 2 недели до планируемой манипуляции. Пациенту следует пройти следующие анализы:

  • общий анализ крови и мочи,
  • электрокардиограмма,
  • флюрографическое обследование,
  • анализ на определение свёртываемости крови.

За неделю до операции необходимо исключить из рациона продукты, которые могут вызывать образование газов. Допускается, если накануне операции врач назначает приём ферментов, чтобы подготовить органы брюшной полости к процедуре. За пару дней до лапароскопии запрещается принимать любые препараты, которые снижают свёртываемость крови. А также о приёме других лекарств следует заранее предупредить врача.

За 12 часов до манипуляции нужно отказаться от еды и питья. С вечера проводятся процедуры по очищению кишечника. Перед лапароскопической операцией требуется принять душ, удалить волосы на животе, а также снять контактные линзы и все украшения.

Где можно проходить лечение по ОМС

Согласно ФЗ №326, по полису ОМС человек может оперироваться в любой государственной клинике, независимо от места регистрации. Однако пациент не имеет права самостоятельно выбирать клинику, но он может высказать свои пожелания, которые могут быть учтены врачом. Если человек хочет лечиться в какой-то определенной клинике, то стоит сообщить об этом уже на первой консультации, так как не исключена очередь на лечение в этой лечебнице.

Примечание! Необходимо понимать, что количество бесплатных операций ограничено.

Оперативные вмешательства по ОМС финансируются государством. Существует понятие квотирования, то есть, на каждое лечебное учреждение выделяется определенное количество бесплатных операций в рамках обязательного медицинского страхования. Превышение нормы уже не финансируется. Именно поэтому существует очередь, есть лечебницы, в которых нельзя оперироваться, так как квота уже закончилась.

Статья по теме: Можно ли сделать флюорографию бесплатно по полису ОМС

Если все же пациенту будет предоставлена возможность выбора клиники, то, конечно, необходимо выбирать медицинское учреждение из списка, который есть на сайте ТФОМС. Лучше отдавать предпочтение лечебницам с наибольшим количеством положительных отзывов пациентов и лучшими врачами-хирургами. Однако это не все факторы, которые могут повлиять на выбор.

Необходимо учесть следующее:

  • Покрытие распространяется лишь на оперативное лечение, иные услуги могут быть платными, поэтому стоит выбрать ту клинику, где они обойдутся дешевле.
  • Если срок ожидания в выбранной лечебнице длительный, то лучше оперироваться в менее популярной больнице, но быстрее. За время ожидания могут развиться осложнения.
  • Качество операции зависит не только от опытности хирурга, но и от используемого оборудования. В столичных лечебницах есть современное оборудование.

Показания

Цель лапароскопии состоит в уточнении неясного диагноза и выработка дальнейшей лечебной тактики. Современная гинекология применяет лапароскопию диагностическую для определения органических причин бесплодия; выявления эндометриоза, спаек в малом тазу, обтурации маточных труб, образований яичников, аномалий развития матки (атрезия или гипоплазия матки, двурогая матка), миоматозных узлов, внематочной беременности; установления генеза тазовых болей; при необходимости взятия биопсии яичников и матки; с целью контроля и оценки результатов лечения. Кроме диагностических целей лапароскопия может выполняться с оперативной и контрольной целью.

Почему могут отказать в лечении и что при этом делать

Существуют правовые основания для отказа в операции по ОМС. Основные причины:

  • отсутствие полиса ОМС или признание его недействительным;
  • исчерпание квот на год;
  • отсутствие показаний к оперативному вмешательству, возможность вылечиться консервативными методиками;
  • потребность в высокотехнологическом оборудовании, которое отсутствует в государственных клиниках.

Если пациент получил отказ по одной из этих причин, то жаловаться куда-либо нет смысла. Когда бесплатных мест нет, а операция не срочная, то можно подождать. Но если человек нуждается в экстренной хирургии, то лучше за нее заплатить. Ждать нельзя.

Пациенту могут отказать в бесплатной реабилитации после операции. Полисом ОМС не предусмотрено восстановление при постоперационных осложнениях, анемии, венерических заболеваниях, онкологии, психических расстройствах, высоком давлении и другое.

Но если права больного нарушаются без правовых оснований, то стоит обратиться в соответствующие инстанции. Это может быть страховая компания, руководство больницы, Управление здравоохранения, ТФОМС и даже суд.

Бесплатная операция по ОМС – это реально. Система страхования в этом направлении ежегодно улучшается, благодаря чему все больше пациентов получают своевременную и квалифицированную помощь.

Что лучше, госпитализация по ОМС в государственную клинику или платный стационар в частном центре? На одной чаше весов деньги, а на второй комфорт. Если пациент выберет первый вариант, то ему стоит знать о порядке направления на госпитализацию, об изменениях, которые были внесены в законодательство.

Нормативно-правовые акты о госпитализации по ОМС

Основной закон в системе ОМС – это ФЗ №326 «Об обязательном медицинском страховании в РФ». Именно им регулируются права и обязанности сторон, порядок предоставления услуг и урегулирование конфликтных ситуаций. Внимательно ознакомившись со статьями документа, можно понять, что срочная госпитализация, которая необходима для спасения жизни пациента, предоставляется любому человеку, даже не застрахованному в системе ОМС. Что касается плановой, то она доступна лишь лицам, получившим страховой полис.

Основной нормативный акт, который устанавливает порядок госпитализации – приказ Минздрава №445/77. В нем содержится информация о сроках предоставления помощи, о выборе медицинского учреждения, получении направления, бесплатных услугах, которые доступны по ОМС.

Показания и условия для госпитализации

По полису ОМС бесплатно можно лечь в больницу в таких случаях:

  • хронические заболевания, когда пациенту нужно лечение на регулярной основе;
  • необходимость изоляции;
  • болезни, которые не поддаются домашнему лечению, например, язва желудка, холецистит, бронхит, пневмония;
  • состояние, требующее постоянного врачебного наблюдения, например, инсульт, инфаркт, рак;
  • необходимость прохождения комплексного обследования.

Перечень показаний регулируется внутренними актами клиники.

Чтобы лечь в больницу, необходимо получить направление на госпитализацию. В плановом порядке в стационар кладут лишь тех пациентов, состояние которых не требует экстренной медицинской помощи, то есть их жизни ничего не угрожает.

Объем и вид услуг определяются лечащим врачом. В первый день госпитализации пациент должен пройти обследование. Если какие-либо услуги в данном медицинском учреждении не оказываются, медицинский персонал сам выбирает больницу, куда можно направить человека на диагностику.

В рамках плановой госпитализации по полису ОМС пациент может рассчитывать на следующие виды обследования:

  • исследование крови и мочи;
  • флюорография или рентген органов грудной клетки;
  • УЗИ внутренних органов;
  • ЭКГ.

Профиль медицинской помощи зависит от специализации поликлиники, например, это может быть акушерство и гинекология или же кардиология, онкология и другие.

Особенности направления на госпитализацию

В приказе Минздрава №445/77 четко прописан порядок госпитализации и объем оказываемых услуг. Без направления пациент не может лечь в больницу. Рассмотрим, какие условия его получения.

Содержание направления

Пациент имеет право на госпитализацию лишь в том случае, если у него есть правильно оформленное направление по форме 057/у.

В документе должна быть такая информация:

  • номер полиса ОМС, наименование СК, которая выдала его;
  • личная информация о пациенте (ФИО, дата рождения, адрес проживания, контактные данные);
  • диагноз, с которым человека кладут в стационар (обязательно должен быть указан код болезни по МКБ-10);
  • наименование медицинской организации, где будет лечиться больной;
  • профиль и условия оказания медицинской помощи (в направлении должно быть слово – стационарно);
  • результаты проведенных обследований, которые подтверждают наличие показаний для плановой госпитализации;
  • информация о враче, который выдал направление (ФИО, должность, место работы, контактные данные);
  • подпись и печать.

Примечание! Выписка из медицинской документации, которая прилагается к направлению, также должна быть заверена подписью и печатью. В ней указывается наиболее важная информация – диагноз и код диагноза по МКБ-10, сведения о состоянии пациента, проведенном обследовании и лечении, рекомендации по медицинской помощи.

Как его получить

Порядок получения направления:

  1. Записаться на прием к лечащему врачу. Это может быть терапевт или узкопрофильный специалист (в этом случае может потребоваться и направление к нему). Необходимо обратиться в клинику по месту регистрации и взять талончик на прием к врачу. Записаться можно в регистратуре, по телефону или через интернет.
  2. Прийти на прием к врачу, который должен выдать направление. Стоит отметить, что для госпитализации может потребоваться консультация не одного, а 2-5 разных специалистов. Нужно набраться терпения. Просто так направление никто не даст. Врач назначит обследование, по результатам которого будет приниматься решение, показана вообще госпитализация или достаточно дневного стационара.

Если пациенту все же «повезет» и он получит направление, то радоваться слишком рано. Его поставят в очередь. Сроки ожидания госпитализации по ОМС, как правило, могут достигать 10-25 дней.

Плановая госпитализация в больницу по системе ОМС

Плановая госпитализация осуществляется в порядке очереди после полного догоспитального обследования, которое пациент должен проходить в клинике по месту прикрепления.

В диагностику включены такие процедуры:

  • общий анализ крови, мочи;
  • кал на яйца глистов;
  • кровь на сифилис, ВИЧ, гепатит В;
  • биохимический анализ;
  • определение группы крови и резус-фактора;
  • флюорография;
  • электрокардиограмма.

По показаниям могут потребоваться другие инструментальные или лабораторные обследования.

Примечание! Лица старше 40 лет получили возможность ежегодного планового медицинского обследования. Помимо стандартных диагностических процедур, они должны обследоваться на онкологию.

Как лечь в больницу бесплатно в плановом порядке

Для плановой госпитализации необходимо:

  1. Получить направление. Как это сделать, мы рассказывали ранее. В направлении указано медицинское учреждение и предполагаемая дата госпитализации. Когда ложиться в больницу, пациенту сообщат по телефону.
  2. Пройти обследование. До предполагаемой даты госпитализации пациент должен сдать анализы, по необходимости сделать УЗИ, рентген, МРТ, КТ или другие виды исследования.
  3. Прийти в назначенный день в больницу. Пациент должен взять с собой всю необходимую документацию. В день поступления в стационар больного осмотрит врач, будет назначено дополнительное обследование и лечение.

В каком порядке происходит госпитализация

У пациента должны быть показания и заключение лечащего врача о необходимости прохождения госпитализации. Чтобы лечь в больницу, понадобятся такие документы:

  • паспорт;
  • полис ОМС;
  • СНИЛС;
  • направление по форме 057/у;
  • медицинская амбулаторная карта или выписка со всеми сданными анализами и пройденными диагностическими процедурами.

Примечание! Особенность плановой госпитализации по ОМС в том, что пациента положат не в ту больницу, которую он выбрал, а в стационар, который является территориальным подразделением клиники.

Сроки ожидания и оказания медицинской помощи

После того, как пациент получит направление на госпитализацию, его ставят в очередь. В стационарном отделении ведется журнал ожидания плановой госпитализации. Пациентов кладут в стационар в порядке очереди.

Сроки ожидания зависят от загруженности больницы. В среднем, этот период не превышает 10 дней. Если же количество пациентов, которые находятся в стационаре, большое, то ждать приходится 2-3 недели.

Если человек ложится в больницу с целью планового обследования, то ему стоит знать сроки предоставления услуг в 2020 году:

  • консультация терапевта или другого лечащего врача – 24 ч.;
  • диагностические инструментальные исследования, в том числе КТ, МРТ, ангиография – 14 дней (при подозрении на онкологию – 7 дней).

Если предполагаемая дата госпитализации (она указывается в направлении) откладывается, то руководство медицинской организации обязательно сообщает об этом не позже, чем за 3 дня до планового лечения. Новый срок согласовывается с пациентом. Максимальный период ожидания плановой госпитализации по полису ОМС не должен превышать 2-х месяцев.

Примечание! По закону пациенту должны сообщить сроки госпитализации в течение 10 дней после получения направления. Продолжительность ожидания может достигать две недели. Для онкобольных срок ожидания минимальный, не больше 7 дней.

Что делать в случае отказа от госпитализации

В госпитализации может быть отказано в таких случаях:

  • отсутствуют показания или есть противопоказания;
  • пациент обследован не в полном объеме;
  • у него отсутствует необходимая документация.

Эти основания для отказа законные. Но если в госпитализации отказывают по необъективным причинам или же пациента не устраивает уровень медицинской помощи, то следует жаловаться в контролирующие органы. Можно обратиться в страховую компанию, в Департамент здравоохранения, в Фонд обязательного медицинского страхования.

Плановая госпитализация по ОМС – это отличная возможность улучшить свое здоровье и выявить скрытые заболевания совершенно бесплатно. Однако даже при нахождении в государственных поликлиниках, медицинский персонал может требовать деньги с пациента. Это незаконно, поэтому о таких случаях нужно сообщать в Министерство здравоохранения. Что касается обеспечения медикаментами, то преимущественно пациенту нужно покупать лекарства за свой счет, если речь не идет о препаратах, покупка которых финансируется государством.

Если бы не государственная система обязательного медицинского страхования (ОМС), то не все россияне смогли бы позволить себе качественное лечение. Особенно когда речь идет об операциях с применением имплантатов или специальных медицинских конструкций. К счастью, в России самые востребованные из таких вмешательств оплачивает государство. В 2015 году в Приморье территориальный фонд ОМС увеличил суммы, которые выделяют медучреждениям на проведение сложных операций. Так решилась многолетняя проблема, когда пациентов ставили перед выбором: получить не самый качественный имплантат бесплатно или хороший, но за дополнительную плату. Сейчас государственных денег хватает на особо качественные материалы. Как получить плановую, то есть несрочную операцию и не заплатить лишних денег, разбиралась «Приморская газета».

Шаг 1. Сдать анализы

Направление на плановую госпитализацию получают в поликлинике, к которой прикреплен пациент. Для этого нужно записаться на прием к терапевту или врачу-специалисту. Лечащий врач выпишет направления на обследования (анализ крови, УЗИ, ЭКГ и т. д. — в зависимости от заболевания), которые необходимо пройти в преддверии операции.

Если больному необходимо сделать, например, УЗИ, а в поликлинике, к которой прикреплен пациент, нет соответствующего аппарата или специалиста, терапевт обязан выписать направление в другую медицинскую организацию. Обследование там, как и в «родной» поликлинике, по такому направлению для пациента будет бесплатным в порядке очереди. При этом сроки проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований не должны превышать 14 дней.

Шаг 2. Получить направление

Когда все анализы сданы, а обследования пройдены, лечащий врач выписывает направление на плановую госпитализацию. Учреждение врач и пациент выбирают вместе. Обязательное условие: больница должна работать в системе ОМС.

Направление обязательно оформляется на бланке медицинской организации и должно содержать самые подробные данные о пациенте (какие именно, читайте на www.primgazeta.ru). В конце бланка необходимы дата выписки направления, фамилия врача, подпись врача, выдавшего направление, подпись заведующего терапевтическим отделением.

Отдельно стоит проверить, содержит ли направление полное название учреждения, где состоится операция, и верно ли прописан номер полиса ОМС — это самые популярные ошибки при выписке направления.

Шаг 3. Записаться на прием

ОПЕРАТИВНЫЕ ТЕЛЕФОНЫ СТРАХОВЫХ КОМПАНИЙ: ООО СМО «Восточно-страховой альянс»: 8 (423) 244-68-17 (работает круглосуточно). АО «Страховая группа «Спасские ворота — М»: 8 (423) 273-00-50 (работает круглосуточно). Также за помощью можно обратиться в фонд ОМС Приморья: 8 (423) 243-12-33, 240-19-58 (в рабочее время).

С направлением на плановую госпитализацию пациенту следует обратиться в медицинскую организацию, где пациента внесут в лист ожидания оказания плановой медпомощи. Операцию сделают в порядке очереди.

Нужно помнить, что операции, оплачиваемые государством, для пациента проводятся полностью на безвозмездной основе. Поэтому, если пациенту предложат заплатить за материалы для операции или, например, анестезию, есть смысл обратиться к заместителю главного врача по клинико-экспертной работе или непосредственно к главному врачу учреждения за разъяснениями в правомерности оплаты.

Если и после общения с руководителем больницы остаются вопросы, есть смысл задать их уже специалистам страховой компании. Всего в крае в системе ОМС работают две организации: ООО СМО «Восточно-страховой альянс» и Филиал «Владивостокский» АО «Страховая группа «Спасские ворота — М». Их горячие линии действуют круглосуточно. Также на помощь могут прийти сотрудники государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» (ГУ ТФОМС ПК).

Операции, оплачиваемые государством, для пациента полностью бесплатны. Поэтому, если больному, которому требуется, например, заменить межпозвоночный диск, предлагают купить имплантат за свои деньги, а операцию провести на безвозмездной основе, соглашаться не стоит.

У этой медали есть и другая сторона. Если пациенту захочется сделать операцию за государственный счет, но со своими имплантатами, врачи вам навстречу не пойдут — не имеют права.

Шаг 4. Получить операцию

Провести пациенту операцию после того, как он обратился с направлением на плановую госпитализацию в больницу, обязаны в течение 30 дней согласно действующему законодательству. Когда именно, зависит от остроты состояния пациента и того, до какого времени действительны результаты пройденных им в преддверии операции обследований. Так, например, тот же анализ крови «живет» не более 14 дней, ЭКГ —10 дней, а вот флюорография уже целых шесть месяцев.

В случае, если срок проведения операции не критичен, по предварительному согласованию с пациентом процедуру могут перенести и на несколько месяцев. В таком случае обследование придется пройти повторно перед операцией.

Иногда пациентам предлагают сделать платную операцию, более щадящим методом. В некоторых случаях клиники действительно имеют право брать деньги за хирургическое вмешательство. Например, если оборудование для операции учреждение купило за свой счет, а не за государственные деньги. Поэтому в ситуации стоит разобраться детально, уточнить этот момент у главного врача. Информацию о возможности получить бесплатно необходимую услугу в конкретном учреждении пациенты могут узнать в своей страховой компании. Здесь же можно узнать и о том, где еще делают интересующую операцию за государственный счет.

Если операция уже оплачена, а пациент считает, что его права нарушены, следует собрать копии направления, договора и квитанции об оплате и обратиться с этой документацией в свою страховую компанию.

МНЕНИЯ ЭКСПЕРТОВ Павел Серебряков, вице-губернатор Приморского края: — В Приморском крае значительно увеличены тарифы территориального фонда ОМС на медицинские услуги. Существенно увеличены тарифы на лечение таких заболеваний, как злокачественные и доброкачественные новообразования позвоночника, остеохондроз позвоночника, поясничный спондилолистез, травмы позвоночника и спинного мозга, легкие неврологические нарушения, спондилит, сакроилеит, последствия спинальных травм и некоторые другие заболевания. Средства на эти виды помощи заложены в бюджете больниц и поликлиник. Людмила Кирий, заместитель директора территориального Фонда обязательного медицинского страхования Приморского края: — Увеличение тарифов на лечение говорит о том, что сегодня в рамках системы ОМС жители Приморья могут не только сделать серьезную операцию, но и поставить имплантаты хорошего качества. Например, если раньше на лечение травм позвоночника и спинного мозга территориальный фонд выделял 40 тыс. рублей, то теперь, с октября 2015 года, эта сумма выросла почти в четыре раза. За счет полиса оказывается помощь больным с острым коронарным синдромом, с нарушением мозгового кровообращения. Ольга Андреева, заместитель директора ООО СМО «Восточно-страховой альянс» по экспертизе качества медицинской помощи: — Если в больнице говорят, что на ту или иную процедуру нет денег, обращайтесь к нам за консультацией. Пациенту достаточно будет представиться и назвать клинику, где он проходит лечение. Эксперты страховых компаний действительно работают в круглосуточном режиме и обязательно вам помогут. Если сотрудник не может на все вопросы ответить оперативно, или ему надо уточнить поступившую информацию, он может попросить клиента подождать максимум сутки. Обычно специалисты относятся к делу ответственно и сами перезванивают обратившимся к ним людям.

Кризис в российском здравоохранении все никак не закончится: врачей все еще не хватает, а те, что есть – разбегаются по страховым компаниям и частным клиникам. Бесплатная медицина есть, но она остается в сильно урезанном варианте и иногда к нужному врачу вообще никак не попасть. Мы разобрались, что нужно сделать в этой ситуации.

Как устроена запись к узкому специалисту по ОМС

Лечиться в России можно в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС), и в большинстве случаев можно обойтись без дополнительных расходов. Полис покрывает достаточно много видов заболеваний, диспансеризацию, вакцинацию, частично стоматологию, а некоторые тяжелые заболевания финансируются государством по отдельным программам.

Так обычно говорят чиновники и политики. На практике ситуация в здравоохранении может быть несколько иной. Действительно, попасть на прием к терапевту обычно можно в течение суток с момента обращения (если по записи), а к узкому специалисту – в течение 14 дней.

Алгоритм действий пациента весьма простой:

  1. сначала прикрепиться к поликлинике. Нужен паспорт, СНИЛС и полис ОМС. Прикрепление означает, что пациент сможет посещать своего врача по записи;
  2. далее нужно записаться на прием. Способов есть масса – от личного или телефонного обращения в регистратуру до использования «Госуслуг» и местных электронных сервисов. Срок записи на прием не должен быть больше 24 часов.

    Кстати, если у человека состояние, которое требует немедленной помощи (острая боль, температура и т.д.), то его должны принять в течение 2 часов – безо всякой записи.

  3. чуть раньше назначенного времени нужно прийти в поликлинику. Скорее всего, к врачу будет некоторая очередь – даже если у всех запись по времени. Проблема в том, что врачу на каждого пациента отводится меньше времени, чем нужно для полноценного приема;
  4. что делать дальше, решает только врач. Если нужны дополнительные исследования – он выписывает направления на них, если нужен прием у узкого специалиста – выписывает направление на прием;
  5. если пациент считает, что врач что-то пропустил или был недостаточно внимательным, он может выбрать другого врача.

Соответственно, узкие специалисты не примут никого без направления от терапевта. Другой вопрос – что записываться на прием к узкому врачу, скорее всего, пациенту придется самостоятельно.

И главное – если такого узкого врача нет в поликлинике, с большой долей вероятности у пациента будут проблемы.

Нет узкого специалиста – что делать?

Узкого специалиста, прием которого необходим пациенту, может не оказаться в данной поликлинике. Такое происходит по разным причинам: например, врач ушел в отпуск, уволился, или его изначально там не было (например, онколог принимает в специализированных учреждениях).

В этом случае с точки зрения закона есть буквально один вариант дальнейших действий: врач должен выписать направление по форме 057/у-04 , в которой указывается, в какое учреждение направляется пациент (оно обязательно должно работать по ОМС). Обычно эта справка выдается тем, кого направляют в стационар на госпитализацию, но ее используют и при отсутствии профильных специалистов в поликлинике.

Проблема в том, что получить такую справку получается далеко не везде. Формально повод для отказа может быть один: прием специалиста в другом учреждении пациенту не требуется по медицинским показаниям. В реальности врачи часто на словах отказываются выписывать такую справку.

В беседе с пациентом ему говорят, что нужного врача нет и на прием к нему лучше сходить в ближайшую частную клинику. Конечно, это не совсем законно, но побороть явление все еще не получается. Причина этого – когда другое учреждение примет пациента по направлению, деньги за него получит именно оно.

Другая проблема – к нужному врачу запись возможна, но она растягивается на несколько месяцев вместо максимально допустимых 14 дней. И это тоже нарушение, за которое поликлиника должна нести ответственность.

Как говорит Юрий Рыбко из «Центра медицинских знаний», возможных вариантов действий у пациента есть много – начиная от «мирных» попыток договориться, и заканчивая жалобами:

Ситуация, когда в лечебном учреждении нет нужного специалиста или к нему слишком большая очередь, не редкость. Есть несколько вариантов решения данного вопроса.

  1. Попросить врача, который выписал направление посодействовать в более ранней записи. Как правило, сам доктор или его руководитель имеют возможность позвонить коллегам и, объяснив ситуацию, попросить организовать прием нужного специалиста.
  2. Попробовать выяснить как call-центр учреждения уточняет прием заранее записанных пациентов. Как правило, не все пациенты подтверждают явку на прием в силу разных причин. Именно в этом случае появляется возможность попасть к нужному специалисту раньше времени. Некоторые учреждения в этих целях ведут так называемые листы ожидания.
  3. Личный прием у главного врача или его заместителя. В таком случае руководитель имеет возможность разобраться в ситуации и дать указание принять пациента в ближайшее время. Такие случаи не редкость.
  4. Обращение к страховому представителю страховой медицинской организации. Информацию о нем и его контакты можно получить через горячую линию территориального фонда ОМС или страховой медицинской организации, в которой Вы застрахованы. В его обязанности, в том числе, входит помощь в решении данного вопроса.
  5. Обращение в органы управления здравоохранения (лучше на личном приеме) также может дать результат, если чиновник вникнет в ситуацию и оперативно поручит ее решить руководителю подведомственного лечебного учреждения.
  6. Списывать со счетов частные клиники не стоит. Дело в том, что часть из них участвует в реализации территориальной программы ОМС и, соответственно, может принимать по полису ОМС. Перечень таких клиник содержится в реестре медицинских организаций, который доступен на сайте территориального фонда ОМС. Проще это узнать через горячую линию фонда ОМС.
  7. Обращение в территориальный фонд ОМС с жалобой на нарушение нормативного двухнедельного срока ожидания приема узкого специалиста. Обращение может привести к проверке учреждения и применению финансовых санкций. Однако для оперативного решения вопроса с записью наименее пригодно.

Юрий Рыбко, врач-организатор здравоохранения ООО «ДМЦНЭиО «Центр медицинских знаний»».

Другими словами, если пациенту отказывают в реализации его законного права на медицинскую помощь, нужно обращаться в разные инстанции – начиная от главврача, и заканчивая территориальным фондом ОМС.

Точно так же работает система и в случаях, когда пациенту не дают направление на бесплатные анализы и некоторые виды диагностики (например, МРТ). Если врач настойчиво предлагает обратиться в частный центр и пройти процедуру за свои деньги, это нарушает права пациента.

Правила требуют, чтобы пациенту выдали направление по форме 057у на необходимую для него процедуру, и, например, в случае с МРТ пациент должен ждать обычно не более 30 дней.

Правда, у всего есть обратная сторона. Врач может не выписывать направление не из вредности и не из желания сэкономить деньги поликлиники. Часто он руководствуется интересами пациента:

  • в частной клинике может быть более современное оборудование и квалифицированные специалисты, и результат обследования будет более достоверным;
  • у пациента может не быть даже «разрешенных» 30 дней – особенно часто это касается онкологических заболеваний, когда на счету буквально каждый день.

Поэтому, если врач отказывается выписать направление, лучше напрямую спросить у него, почему он так поступает. Иногда они – в первую очередь врачи, а уже потом бюрократы, и действуют лишь во благо пациента.

Куда жаловаться и помогут ли жалобы

Что касается жалоб и обращений по поводу качества и доступности медицинской помощи, то тут все неоднозначно: если пожаловаться на действия врача, его, вероятно, накажут (и чаще всего материально). Но если город небольшой и врач по такой специализации всего один, в будущем это может повлечь предвзятое отношение к пациенту.

Тем не менее, в настоящее время жалобы остаются едва ли не единственным действенным механизмом для защиты прав пациентов.

Если пациент столкнулся с какими-то проблемами (ему прописали заведомо недействующие гомеопатические препараты или отказали выдать направление к специалисту), есть определенная очередность, куда жаловаться:

  • страховая компания. Именно страховой представитель – первый помощник пациента. Учитывая, что именно страховщики оплачивают оказание медицинских услуг пациентам, они имеют влияние на всех медиков, вплоть до главного врача.

    Часто бывает так, что страховая компания сама решит проблему за пациента, после чего ему просто скажут, куда подойти за талоном на запись к врачу.

  • главный врач. Ему можно подать заявление, в котором в свободной форме описать, что именно произошло и что от него требуется. В заявлении нужно указать срок, в который на него нужно отреагировать (обычно в пределах установленных законом 14 дней). Если врач в поликлинике есть, но к нему многомесячная очередь, главврач поможет. Если врача нет, то он поможет выдать направление. Но если помочь вообще невозможно, то и главврач бессилен;
  • письменные жалобы в страховую компанию, территориальный фонд ОМС, региональное Министерство здравоохранения и прокуратуру – к этому прибегают, когда «мирно» добиться своего не получилось.

Но даже если в городе всего один специалист нужной квалификации, и принимает он только в частной клинике, а до другого врача ехать сотни километров, вряд ли поможет даже прокуратура. Однако выход есть и здесь: можно обратиться в частную клинику за свой счет, а потом попытаться вернуть деньги через суд.

Конечно, главное – чтобы это обращение к специалисту было назначено терапевтом, иначе никто ничего не компенсирует.

Как говорит Надежда Тризна из «ЛьготОтвет», жалобы в российской практике обычно помогают – их достаточно подробно рассматривают и должны предоставить ответ пациенту:

Если утвержденные сроки нарушаются, снова придется жаловаться в те же инстанции. Кроме того, можно подключить Росздравнадзор и местные органы управления здравоохранением (например, департамент). Сделать это можно как письменно, при личном визите, так и через интернет. Обычно на сайтах этих контролирующих организаций есть специальные формы обратной связи, где можно оставить жалобу, указав свои контактные данные. Все обращения отрабатываются: даже на благодарности отвечают по электронной почте, а жалобу уж точно должны будут разобрать от и до.

Надежда Тризна, редактор издания «ЛьготОтвет».

Так что закон достаточно неплохо защищает права пациентов. Нужно лишь помнить о том, что поданная жалоба не увеличит число врачей и не добавит им несколько часов приема каждый день.

Скорее всего, если пациента усилиями страховой компании и главврача «втиснут» в график приема, врачу просто придется поработать дольше – и дополнительная оплата ему за это полагается далеко не всегда.

Альтернатива – частные клиники и ДМС

Как уже можно было понять, государственной медицине решить все проблемы пока не удалось. Особенно сильно это ощущается в небольших городах, где может не хватать многих важных специалистов, и никакими жалобами их невозможно материализовать.

Альтернативой остаются частные клиники, которые активно захватывают рынок медицинских услуг в России. Зачастую в них работают врачи, уволившиеся из государственных поликлиник, или совмещающие работу сразу в двух местах.

Правда, доходы населения в реальном исчислении не растут уже несколько лет, и отдать 1000-1500 рублей за прием специалиста и 2000-3000 рублей за диагностическую процедуру вроде ЭКГ или УЗИ людям крайне затруднительно.

Выход есть и тут – определенное количество частных клиник работает по ОМС. Мы уже писали об этом подробно. Если рассказать вкратце, то некоторые частные клиники предлагают прием разных врачей в рамках ОМС – от первичного приема терапевтом до консультации профильным специалистом.

Проблем у частной медицины при работе в системе ОМС хватает. Это недостаточные квоты (фонд ОМС готов оплачивать прием лишь некоторого количества пациентов), низкий тариф в системе, сложная и запутанная отчетность.

Как правило, в системе ОМС работают частные клиники в новых районах (где других вариантов нет вообще), центры МРТ и гемодиализа, некоторые стоматологические клиники. При прочих равных условиях пациенту предпочтительно обратиться именно в частную клинику – уровень комфорта там выше, а очередей почти нет.

Однако есть и еще один альтернативный вариант – оформить полис дополнительного медицинского страхования (ДМС). Это программы страхования, предлагаемые медицинскими страховыми компаниями уже за деньги. Чаще всего ДМС оплачивает работодатель, но иногда такой полис покупают и обычные люди.

ДМС может стоить 20 тысяч рублей в год, а может – и все 100. Самые дешевые программы похожи на ОМС, отличия лишь в праве записаться на прием без очереди и в чуть большее количество медицинских учреждений. Запись по ДМС бывает двух видов:

  • в одну из клиник, перечень которых выдает страховая компания;
  • по звонку в страховую компанию, которая подберет клинику в соответствии с проблемой пациента и направить в нее гарантии по оплате страхового случая.

На практике программа ДМС может сработать даже в минус – если по ОМС врачи без промедления приступят к оказанию помощи, то по ДМС они должны дождаться гарантийного письма из страховой компании.

Кроме того, большая часть программ ДМС покрывает лишь те страховые случаи, когда жизни пациента что-то угрожает. Если это плановый прием терапевта, то полис может его и не покрывать.

Особенно невыгодно покупать полис ДМС в небольшом городе, где с ними может не работать ни одна клиника (просто по причине их отсутствия), а в государственной поликлиники пациенты с ОМС и ДМС будут иметь одинаковые права.

Тем не менее, бывают случаи, когда лучше обратиться к врачу «здесь и сейчас» за деньги, чем ждать записи на прием и терять драгоценное время. Здоровье в этом случае может оказаться дороже денег.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *