Министерство здравоохранения Российской Федерации

П А М Я Т К А

для граждан

о гарантиях бесплатного оказания медицинской помощи

В соответствии со статьей 41 Конституции Российской Федерации каждый гражданин имеет право на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь, оказываемую в гарантированном объеме без взимания платы в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее – Программа), ежегодно утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Основными государственными источниками финансирования Программы являются средства системы обязательного медицинского страхования и бюджетные средства.

На основе Программы субъекты Российской Федерации ежегодно утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи (далее – территориальные программы).

1. Какие виды медицинской помощи Вам оказываются бесплатно

В рамках Программы бесплатно предоставляются:

1. Первичная медико-санитарная помощь, включающая:

– первичную доврачебную помощь, которая оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара;

– первичную врачебную помощь, которая оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами);

– первичную специализированную медицинскую помощь, которая оказывается врачами специалистами.

2. Специализированная медицинская помощь, которая оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара врачами-специалистами, и включает профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний, в том числе в период беременности, родов и послеродовой период, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий.

3. Высокотехнологичная медицинская помощь с применением новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники.

С перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, содержащим, в том числе, методы лечения и источники финансового обеспечения, Вы можете ознакомиться в приложении к Программе.

4. Скорая медицинская помощь, которая оказывается государственными и муниципальными медицинскими организациями при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства. При необходимости осуществляется медицинская эвакуация.

Для избавления от боли и облегчения других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных пациентов гражданам предоставляется паллиативная медицинская помощь в амбулаторных и стационарных условиях.

Вышеуказанные виды медицинской помощи включают бесплатное проведение:

— медицинской реабилитации;

— экстракорпорального оплодотворения (ЭКО);

— различных видов диализа;

— химиотерапии при злокачественных заболеваниях;

— профилактических мероприятий, включая:

— профилактические медицинские осмотры, в том числе детей, работающих и неработающих граждан, обучающихся в образовательных организациях по очной форме, в связи с занятиями физической культурой и спортом;

— диспансеризацию, в том числе пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, а также детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство) в приемную или патронатную семью. Граждане проходят диспансеризацию бесплатно в медицинской организации, в которой они получают первичную медико-санитарную помощь. Большинство мероприятий в рамках диспансеризации проводятся 1 раз в 3 года за исключением маммографии для женщин в возрасте от 51 до 69 лет и исследования кала на скрытую кровь для граждан от 49 до 73 лет, которые проводятся 1 раз в 2 года;

— диспансерное наблюдение граждан, страдающих социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, а также лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями.

Кроме того Программой гарантируется проведение:

— пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка у беременных женщин;

— неонатального скрининга на 5 наследственных и врожденных заболеваний у новорожденных детей;

— аудиологического скрининга у новорожденных детей и детей первого года жизни.

Граждане обеспечиваются лекарственными препаратами в соответствии с Программой.

1. Каковы предельные сроки ожидания Вами медицинской помощи

Медицинская помощь оказывается гражданам в трех формах – плановая, неотложная и экстренная.

Экстренная форма предусматривает оказание медицинской помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента. При этом медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.

Неотложная форма предусматривает оказание медицинской помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента.

Плановая форма предусматривает оказание медицинской помощи при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

В зависимости от этих форм Правительством Российской Федерации устанавливаются предельные сроки ожидания медицинской помощи.

Так, сроки ожидания оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме не должны превышать 2 часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию.

Сроки ожидания оказания медицинской помощи в плановой форме для:

— приема врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-педиатрами участковыми не должны превышать 24 часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию;

— проведения консультаций врачей-специалистов не должны превышать 14 календарных дней со дня обращения пациента в медицинскую организацию;

— проведения диагностических инструментальных (рентгенографические исследования, включая маммографию, функциональная диагностика, ультразвуковые исследования) и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи не должны превышать 14 календарных дней со дня назначения;

— проведения компьютерной томографии (включая однофотонную эмиссионную компьютерную томографию), магнитно-резонансной томографии и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной помощи не должны превышать 30 календарных дней, а для пациентов с онкологическими заболеваниями – 14 календарных дней со дня назначения;

— специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи не должны превышать 30 календарных дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию, а для пациентов с онкологическими заболеваниями — 14 календарных дней с момента установления диагноза заболевания.

Время доезда до пациента бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме не должно превышать 20 минут с момента ее вызова. При этом в территориальных программах время доезда бригад скорой медицинской помощи может быть обоснованно скорректировано с учетом транспортной доступности, плотности населения, а также климатических и географических особенностей регионов.

1. За что Вы не должны платить

В соответствии с законодательством Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан при оказании медицинской помощи в рамках Программы и территориальных программ не подлежат оплате за счет личных средств граждан:

— оказание медицинских услуг;

— назначение и применение в стационарных условиях, в условиях дневного стационара, при оказании медицинской помощи в экстренной и неотложной форме лекарственных препаратов по медицинским показаниям:

а) включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов;

б) не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям;

— назначение и применение медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания по медицинским показаниям;

— размещение в маломестных палатах (боксах) пациентов по медицинским и (или) эпидемиологическим показаниям;

— для детей в возрасте до четырех лет создание условий пребывания в стационарных условиях, включая предоставление спального места и питания, при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в медицинской организации, а для ребенка старше указанного возраста — при наличии медицинских показаний;

— транспортные услуги при сопровождении медицинским работником пациента, находящегося на лечении в стационарных условиях, в случае необходимости проведения ему диагностических исследований при отсутствии возможности их проведения медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь.

1. О платных медицинских услугах

В соответствии с законодательством Российской Федерации граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи.

При этом платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме медицинской помощи, либо по Вашей просьбе в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств.

Медицинские организации, участвующие в реализации Программы и территориальных программ, имеют право оказывать Вам платные медицинские услуги:

— на иных условиях, чем предусмотрено Программой, территориальными программами и (или) целевыми программами. Вам следует ознакомиться с важным для гражданина разделом Программы и территориальной программы – «Порядок и условия бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».

— при оказании медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации;

— гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации;

— при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением:

а) самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, выбранную им не чаще одного раза в год (за исключением изменения места жительства или места пребывания);

б) оказания медицинской помощи в экстренной и неотложной форме при самостоятельном обращении гражданина в медицинскую организацию;

в) направления на предоставление медицинских услуг врачом-терапевтом участковым, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом), врачом-специалистом, фельдшером, а также оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи, специализированной медицинской помощи по направлению лечащего врача;

г) иных случаев, предусмотренных законодательством в сфере охраны здоровья.

Отказ пациента от предлагаемых платных медицинских услуг не может быть причиной уменьшения видов и объема оказываемой медицинской помощи, предоставляемых такому пациенту без взимания платы в рамках Программы и территориальных программ.

1. Куда обращаться по возникающим вопросам и при нарушении Ваших прав на бесплатную медицинскую помощь

По вопросам бесплатного оказания медицинской помощи и в случае нарушения прав граждан на ее предоставление, разрешения конфликтных ситуаций, в том числе при отказах в предоставлении медицинской помощи, взимания денежных средств за её оказание, следует обращаться в:

— администрацию медицинской организации — к заведующему отделением, руководителю медицинской организации;

— в офис страховой медицинской организации, включая страхового представителя, — очно или по телефону, номер которого указан в страховом полисе;

— территориальный орган управления здравоохранением и территориальный орган Росздравнадзора, территориальный фонд обязательного медицинского страхования;

— общественные советы (организации) по защите прав пациентов при органе государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья и при территориальном органе Росздравнадзора;

— профессиональные некоммерческие медицинские и пациентские организации;

— федеральные органы власти и организации, включая Министерство здравоохранения Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, Росздравнадзор и пр.

1. Что Вам следует знать о страховых представителях страховых медицинских организаций

Страховой представитель – это сотрудник страховой медицинской организации, прошедший специальное обучение, представляющий Ваши интересы и обеспечивающий Ваше индивидуальное сопровождение при оказании медицинской помощи, предусмотренной законодательством.

Страховой представитель:

— предоставляет Вам справочно-консультативную информацию, в том числе о праве выбора (замены) и порядке выбора (замены) страховой медицинской организации, медицинской организации и врача, а также о порядке получения полиса обязательного медицинского страхования;

— информирует Вас о необходимости прохождения диспансеризации и опрашивает по результатам ее прохождения;

— консультирует Вас по вопросам оказания медицинской помощи;

— сообщает об условиях оказания медицинской помощи и наличии свободных мест для госпитализации в плановом порядке;

— помогает Вам подобрать медицинскую организацию, в том числе оказывающую специализированную медицинскую помощь;

— контролирует прохождение Вами диспансеризации;

— организует рассмотрение жалоб застрахованных граждан на качество и доступность оказания медицинской помощи.

Кроме того, Вы можете обращаться в офис страховой медицинской организации к страховому представителю при:

— отказе в записи на приём к врачу специалисту при наличии направления лечащего врача;

— нарушении предельных сроков ожидания медицинской помощи в плановой, неотложной и экстренной формах;

— отказе в бесплатном предоставлении лекарственных препаратов, медицинских изделий, лечебного питания – всего того, что предусмотрено Программой;

— ситуации, когда Вам предложено оплатить те медицинские услуги, которые по медицинским показаниям назначил Ваш лечащий врач. Если Вы уже заплатили за медицинские услуги, обязательно сохраните кассовый чек, товарные чеки и обратитесь в страховую медицинскую организацию, где вам помогут установить правомерность взимания денежных средств, а при неправомерности – организовать их возмещение;

— иных случаях, когда Вы считаете, что Ваши права нарушаются.

Обследование проводится амбулаторно или в условиях дневного стационара и занимает от 3-4 часов (базовый вариант), до 2-3 дней (специализированный или расширенный вариант). Средняя продолжительность check-up — один день.

Цель обследования — выявление первых признаков того или иного заболевания, ведь ранняя диагностика заболеваний и факторов риска их возникновения, позволяет своевременно провести более эффективное лечение, предотвратить дальнейшее развитие заболевания и развитие тяжелых осложнений.
Перед проведением обследования проводится консультация врача специалиста в консультативно-диагностическом отделении, во время которой составляется индивидуальная программа обследования.
По окончании диагностики, пациенту могут быть предложены более углубленные обследования, а при необходимости и лечение в условиях стационара нашей больницы. Каждому пациенту даются рекомендации — список лечебных и профилактических мероприятий для сохранения здоровья.
Обследование проводится амбулаторно или в условиях дневного стационара — в отделении клинической диетологии.

СТАНДАРТНОЕ КОМПЛЕКСНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ВКЛЮЧАЕТ:
КОНСУЛЬТАЦИЮ ВРАЧЕЙ-СПЕЦИАЛИСТОВ (терапевт, кардиолог, офтальмолог, стоматолог, гинеколог, андролог)
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (клинические анализы крови и мочи, биохимия крови, метаболиты, печеночные и почечные показатели, гормональные исследования, маркеры риска онкологических заболеваний)
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ПРОВЕРКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ (ЭКГ, ЭХО-КГ, мониторирование АД)

ДЛЯ МУЖЧИН — проверка возможных урологических и андрологических заболеваний
ДЛЯ ЖЕНЩИН — ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ (УЗИ, кольпоскопия, взятие мазков на скрытые инфекции и определение риска онкологических заболеваний)
УЗ-ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ И СИСТЕМ (брюшной полости, щитовидной железы, сосудов шеи и конечностей)
РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ (в 2 проекциях)
ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ пищевода, желудка, 12-ти перстной кишки, толстого кишечника (колоноскопия) под наркозом
МЕТОДЫ МЕДИЦИНСКОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ (МРТ, КТ)

СВОЕВРЕМЕННОЕ ПРОХОЖДЕНИЕ КОМПЛЕКСНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ —
САМЫЙ ЭФФЕКТИВНЫЙ МЕТОД ПРОФИЛАКТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ, СОХРАНЕНИЯ ЗДОРОВЬЯ И ТРУДОСПОСОБНОСТИ.

Перечень услуг и прейскурант цен
на Клиническое обследование за 1-2 дня (для женщин)

Перечень услуг и прейскурант цен
на Клиническое обследование за 1-2 дня (для мужчин)

Отдел защиты прав застрахованных ВостСибМедЖАСО дает разъяснения по одному из часто задаваемых вопросов в филиалах и представительствах компании: «УЗИ платная или бесплатная услуга?».

Ультразвуковое исследование (УЗИ) — исследование организма человека с помощью ультразвуковых волн. В медицинских учреждениях гражданам при наличии полиса ОМС назначают УЗИ, но при этом сообщают, что данное исследование будет платным.

Объясняют, что УЗИ оказывается бесплатно только инвалидам, пенсионерам, участникам ВОВ и т.д. Либо данное исследование, оказывается, по талонам (направлению), а талонов в настоящий момент нет. В связи, с чем талон на УЗИ не выдается. При этом гражданин остается в полной уверенности в том, что данная услуга оказывается только за деньги.

Официально заявляем всем гражданам, что в соответствии с Территориальными программами государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Иркутской области на 2010 год от 19 февраля 2010 г. N 19-пп и в Республике Бурятия на 2010 год от 28 декабря 2009 г. № 501, УЗИ входит в Перечень медицинских услуг, осуществляемых в городских амбулаторно–поликлинических учреждениях бесплатно.

Исследования проводятся только по направлению лечащего врача, при наличии медицинских показаний и в соответствии с принятыми стандартами обследования при конкретном заболевании.

При остром заболевании, не требующем оказания неотложной помощи, срок ожидания исследования не более семи дней, при плановом обследовании – до одного месяца в порядке очередности по листу ожидания.

Соответственно, если гражданин не хочет ждать, он может пройти УЗИ платно тут же и сразу, но без полиса ОМС, а на основании договора о предоставлении ему платных услуг, заключенного между гражданином и лечебным учреждением.

Если данный вид исследования отсутствует в медицинском учреждении, администрация это учреждения, должна обеспечить необходимое исследование в другом медицинском учреждении бесплатно для пациента.

Если в амбулаторно–поликлиническом учреждении (поликлинике/женской консультации) денежные средства с граждан взимаются не через кассу и без оформления договоров на осуществление платных медицинских услуг, о выявленных нарушениях необходимо сообщить руководителю медицинского учреждения и в страховую медицинскую компанию.

Интересующие вопросы по оказанию медицинской помощи (в рамках программы обязательного медицинского страхования) граждане могут задавать специалистам страховых компании и соответствующих ведомств.

Не многие полноценно оценивают силу страхового медицинского полиса, думая, что этот документ нужен для записи на прием ко врачу в поликлинику. Но на самом деле спектр услуг и прочих преимуществ намного обширнее. Сюда можно отнести бесплатные больничные услуги (включая амбулаторную форму и у самых востребованных специалистов, например, стоматолог), лекарственное снабжение, диагностика и профилактика недугов. Конечно, процедуры, не особо ориентированные на устранение угрозы здоровью, например, пластическая хирургия, не регулируются обязательной страховкой. Но жизненно важные обстоятельства, связанные с охраной здоровья охватываются.

В статье рассказывается что из себя представляет страх.полис и какие возможности он открывает своему владельцу.

Общее понятие

Полис ОМС — ничто иное как официальный документ. Он подтверждает, что его владелец застрахован в рамках обязательного мед.страхования. То есть это свидетельство, подтверждающее право на безденежную медпомощь в пределах всей страны. Рассчитан на постоянное пользование, действует в течение периода страхования. Предъявляется по требованию в здравоохранительных учреждениях, а также в других индивидуальных случаях.

Проверить действительность документа можно через множество сервисов в Интернете, например, по данной .

Как выглядит полис

Имеется несколько документов с одинаковой юридической силой:

• Бумажный бланк старого образца (до мая 2019 года). Он не теряет своей актуальности, но может быть заменен на свежий документ по первой прихоти застрахованного человека. Либо принудительно заменяется при определенных обстоятельствах (смена фамилии, выдача в связи с утратой и пр.).
• Новый единый образец. Без временного ограничения. Вручается населению с мая 2019 года.
• Электронный бланк. Исполнен на пластиковой карточке, в чипе внесена вся информация. Индивидуальный номер документа также можно увидеть на самой карточке (он выштампован).
• Краткосрочное свидетельство. Имеет силу в течение 30 дней. Передается человеку при первичном страховании. Оно подтверждает застрахованность, как и обычный страховой полис гарантирует все права гражданину в области медицины. Подлежит сдаче при выдаче постоянного документа.

Что гарантирует полис ОМС

Вопрос:
И всё же существует однозначный короткий ответ на вопрос для чего нужен медицинский страховой полис?

И да, и нет.

Если говорить общими фразами – он делает здравоохранение доступным и без финансовых затрат. А если вдаваться в подробности, то этот документ дает его владельцу следующие преимущества:

• в выборе здрав.учреждения (работающие по правилам ОМС) по вопросам заботы о здоровье;
• при определении врача (отказ от уже назначенного специалиста). Для этого не нужна особая мотивация, достаточно подать главврачу заявление с указанием кандидатуры врача. Главное, чтобы он работал в этом медучреждении и имел профиль для качественного оказания врачебной помощи;
• в получении информации, связанной с обращением в мед.заведение и результата оказанной услуги. Такую информацию можно получить не только от самого заведения, но и через страховой фонд, страховую компанию (оформившую полис);
• при заглаживании вреда от неудовлетворительной медпомощи (или отказа в помощи вообще). Это возмещение можно требовать не только от мед.организации, но и от страховой компании, что существенно упрощает процедуру получения компенсации. Понятно, что вероятность получения реальной выплаты возрастает, так как в итоге больше субъектов, с которых можно требовать выплату.

Из приведенного перечня нетрудно сделать вывод о том, что полис ОМС дает застрахованному человеку в медицине существенные преференции.

Какие услуги предоставляются по полису ОМС бесплатно

Факт обращения в больницу или поликлинику есть ничто иное как страховой случай, собственно, для чего и предусмотрен полис.

Согласно закону, страховой случай делает медпомощь безвозмездной. А её объем определен так называемыми базовой (общефедеральной) и территориальной программой обязательного мед.страхования. Ими предусматривается перечень бесплатных медицинских услуг по ОМС в 2020 году. Этот перечень весьма объемный, но разберем основные моменты.

Экстренно-неотложное медицинское содействие, когда человеку грозит опасность

Это бесплатная помощь для всех, кто находится на территории РФ. Медработники должны оказать помощь не поднимая вопрос о наличии/отсутствии страхового документа и денег. Но врачи спрашивают полис, так как он позволяет делать мед.вмешательство более расширенным с большим лекарственным арсеналом. Поэтому его следует предъявить.

Плановое лечение

Разновидности услуг, оказываемых по медицинскому полису в процессе лечения довольно богатые. В смысле многие направления в здравоохранении, виды болезней и методы их излечения охвачены сферой мед.страхования.

Пациент может рассчитывать, что медполис снимает денежный вопрос как при стационарном, так и при амбулаторном лечении наиболее распространённых заболеваний и болезненных состояний организма человека.

Ниже приведены в обобщённом виде сведения об операциях, входящих в ОМС, исходя из разновидности болезней (вызванные или затрагивающие):

• инфекционно-паразитарные;
• опухоли и прочие новообразования на органах;
• эндокринные функции;
• проблемы с обменом веществ;
• нервная система;
• кровь, кровогенерирующие органы, кровеносные сосуды и иные элементы системы кровообращения;
• сбои иммунных процессов;
• зрение;
• слух;
• дыхательная система;
• пищеварительные органы, в том числе ротовая полость, слюнные железы, челюсти;
• мочеполовая система;
• кожный покров и подкожная клетчатка;
• опорно-двигательный аппарат (костно-мышечная система);
• вредоносные последствия на организм внешних факторов (травмы, отравления и т.п.);
• генетические пороки, аномалии, хромосомные нарушения;
• беременность/прекращение беременности, роды, постродовой период;
• болезненные состояние детей в перинатальный период;
• расстройства психики.

Указанные заболевания подлежат излечению путем проведения операций, предусмотренных мед.стандартами, то есть обычными общепринятыми методами.

Более подробно данные о страховом лечении можно получит из нормативного акта – Постановления Правительства РФ от 07.12.2019 года №1610.

В каждых области/крае/республике действует еще и территориальная программка (ТП), которая имеет более расширенный список медуслуг по ОМС. Сведения о конкретной ТП в конкретном регионе можно получить из регионального нормативного акта, который публикуется на сайтах регионального органа здравоохранения.

Сложные операции и услуги отдельных востребованных специалистов

Кроме стандартных случаев, полис открывает доступ к операциям, относящихся к высокотехнологической медицинской помощи (ВМП). Это серьезные операции, относящиеся к дорогостоящему врачеванию, осуществляемому специалистами высокого уровня и на продвинутом оборудовании. Список недугов, подпадающих под ВМП, хоть и ограниченный, но довольно обширный. Приложение к Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи раздел 1, 2 (Постановления Правительства РФ от 07.12.2019 года №1610) насчитывает около 240 болезней, наиболее часто встречающиеся во врачебной практике.

Можно сказать, что в перечне ВМП включены услуги медиков в борьбе с недугами из числа наиболее востребованных. И не обязательно связанных с высоким риском для жизни человека. Например, это лечение варикоза по полису ОМС.

Больничный лист

Как известно любое лечение заканчивается выдачей больничного листа (если конечно он нужен пациенту). Лист нетрудоспособности предоставляет материальные и социальные гарантии: за больным сохраняется место работы, среднемесячный заработок, болезнь является уважительной причиной отсутствия гражданина на каких-либо обязательных мероприятиях (например, вызов в судебное заседание по повестке).

Лист нетрудоспособности также выдается безвозмездно, что предусмотрено системой медстархования.

Вакцины и профилактика

Прививки (вакцинация)

Профилактика множества инфекционных болезней (чума, гепатит, менингококк, дизентерия, бешенство, корь, краснуха, полиомиелит, ветреная оспа, туберкулез и многие другие) как для взрослых, так и для детей предусмотрена «Национальным календарем прививок». В рамках этого мероприятия для застрахованных лиц доступны на безвозмездной основе как медикаменты, вводимые в организм, так и услуги специалистов по консультированию, введению микстуры, наблюдению за состоянием после инъекции.

Важно только соблюдать возрастной ценз и эпидемические показатели, указанные в Национальном календаре для прививочных процедур.

Диспансеризация (осмотры)

Кроме профилактики в медицине существует и диагностика. Речь идет о диспансеризации.

По общему правилу любой гражданин, имеющий страховой документ, может проходить диспансерное наблюдение не реже 1 раза в 1 год.

Если человек страдает заболеванием социального характера или хроническим недугом, то диспансеризация проводится чаще со специфическими особенностями.

Стандартная диспансеризация в зависимости от возрастной группы (18-39, 40-45, 46-50, 51-74, 75 и старше) имеет особенности, но в общих чертах включает в себя:

• общий профилактический мед. осмотр с замерами роста, массы, объемов тела, определение артериального давления, внутреннего давления глаз, внешний осмотр кожного покрова, тактильная проверка щитовидки, лимфоузлов;
• определение сердечно-сосудистого риска;
• общий анализ крови с установлением уровня глюкозы, лейкоцитов, холестерина, простат-специфического антигена;
• флюрография,
• электрокардиография;
• скрининг на онкозаболевания;
• маммография (для женщин)
• специализированные осмотры/консультации у врачей: невролог, хирург, акушерка, уролог, офтальмолог, оториноларинголог;
• спирометрия (исследование на хроническое бронхо-легочное заболевание);
• исследование кала (на скрытую кровь);
• прочие мероприятия.

Сдача анализов

Для правильного излечения и диагностики требуется сдача анализов. Это составная часть медицинской процедуры, входит в стандарт услуги. И поэтому для того, чтобы было понимание, что из себя представляют анализы, входящие в ОМС, нужно следовать простому правилу: если анализы сдаются для предстоящего бесплатной поправки здоровья, то они тоже бесплатные, тоже подпадают под действие страхполиса.

Вообще излечение начинается с обращения пациента к специалисту с жалобой на симптомы. Медработник дает направление на анализы, то есть страховой случай считается наступившим.

Также анализы по обязательному страхованию предусмотрены при:

• вакцинации по программе национального календаря;
• диспансеризации.

Многие ТП предусматривают возможность использования полиса для сдачи профилактических анализов на социально значимые заболевания, например, ВИЧ.

Лекарства

Поправка здоровья в условиях стационара предполагает и лекарственное снабжение, что также входит в медицинскую страховку. Формула простая — какой бы аппарат в больнице при бесплатном наблюдении не назначили, он также бесплатный. Пациент не должен платить ни за что от бинта до самого дорого медикамента.

Безвозмездность установлена в случаях:

• скорой и неотложной помощи;
• при лечении редких болезней, сокращающих протяженности жизни или способных искалечить человека. Средства предоставляются по перечню, утвержденному Постановлением Правительства РФ от 26 апреля 2012 г. № 403;
• отдельные группы населения (ветераны ВОВ, инвалиды 1 и 2 группы, пострадавшие от аварии на Чернобыльской АЭС и другие), больные определенным заболеваниями, дети до 3 лет и др.), которым отпускаются медикаменты по рецепту врача бесплатно (либо с 50% скидкой). По перечню, утвержденному Постановлением Правительства РФ от 30 июля 1994 г. № 890 (приложение №1);
• лечение зубов по ОМС также предусмотрено, включая зубное протезирование отдельным категориям граждан (инвалиды и ветераны ВОВ, ветераны труда, дети-инвалиды, неработающие пенсионеры, военные пенсионеры, инвалиды 1 и 2 групп);
• дородовая диагностика сбоев развития ребенка у беременных женщин и неонатальный скрининг (5 наследственных и врожденных недугов плода);
• медпрепараты для прививок в рамках «Национального календаря прививок».

В остальных случаях амбулаторное лечение подразумевает платность.

В настоящее время Минздрав разрабатывает ряд нормативов, расширяющих виды бесплатной медицинской (лекарственной) помощи, которую гарантирует ОМС. Смысл в том, что за счет страховых фондов увеличат перечень «свободных» лекарств для застрахованных, в том числе проходящих амбулаторное наблюдение. В народе данная реформа получила название лекарственное страхование.

Лечение зубов по ОМС

Как показывают социальные опросы, граждан в сфере медицины часто интересует вопрос какие стоматологические услуги по полису ОМС предоставляются бесплатно.

Стоматология в определенном объеме, действительно является безвозмездной.

Конкретику можно увидеть в нормативных актах региональных медпрограмм в соответствующих разделах (специализированная стоматологическая помощь в амбулаторных условиях).

В усредненном смысле список стоматологических процедур предусматривает более 160 наименований. В их числе:

• первичный приём;
• лечение кариеса, пульпита, пародонтита, абсцесса и др.;
• удаление зубов;
• борьба с зубным камнем;
• чистка зубных каналов;
• вправление вывихов и подвывихов челюсти;
• физиотерапевтическое лечение;
• рентгенография;
• ортодонтия со съёмными изделиями для детей;
• фторирование зубов детям;
• многие другие диагностические и лечебные процедуры из области хирургической, ортопедической, терапевтической стоматологии и пародонтологии.

Обязательная страховка также обеспечивает бесплатные зубные цементы, хим.средства для отверждения, пломбировочный материал и пр.

А вот драгметаллы, металлокерамика, сплавы — это прямые расходы больного.

Лимит по полису

Страховка не предусматривает какой-либо ограничительной суммы, сверх которой нельзя получать услуги или мед.средства.

Кроме того, нет ограничений и по времени. Медполис бессрочный.

Гражданин сам или через работодателя производит обязательные взносы в ФСС, тем самым, делая возможным обращение в медучреждения по вопросу своего здоровья в любое время любое количество раз.

Платные услуги

Многие коммерческие организации в сфере медицины не работают по базовой/ территориальной программе. Поэтому на такие заведения сила страх.полиса не распространяется. Их прейскурант для пациента платный. При этом клиента должны заблаговременно предупредить о необходимости внесения платы.

Однако учреждения, работающие по ТП, могут оказывать медпомощь, не поименованную в федерально-территориальных перечнях. Расходы на эти процедуры несет гражданин из своего кармана.

Таким образом, платные услуги по ОМС не компенсируются.

Если мед.заведение (работающее по ТП) ввело гражданина в заблуждение, то есть взяло плату за процедуры, включенные в страх.программу, на такие действия можно жаловаться в страховщику или в суд для возврата незаконно уплаченных денег.

Заболевание в другом городе

Часто при обращении с жалобой на здоровье в другом регионе (не по месту прописки) заболевшему отказывают в лечении. Мотивировка — страхполис не имеет силы в данном регионе. Это не совсем правильно. Правда в том, что в своем регионе гражданин вправе рассчитывать на весь спектр услуг по ТП своего проживания. Но не следует забывать про федеральную (базовую) программу. Да, она несколько скуднее территориальных перечней, но многие заболевания позволяет лечить. Поэтому обращения иногороднего гражданина также будет страховым случаем. В этой связи человеку в поездке по стране с собой всегда следует брать медицинско-страховой документ.

Добровольное страхование

ОМС отличается от добровольного медицинского страхования (ДМС). Это различные сферы страхования, различные страх.случаи и содержание медицинского обслуживания.

Человек, застрахованный в рамках ДМС, может получать услуги по заключенному договору. А если объем ДМС позволяет, то пациент может получить помощь по ДМС, хотя они и могут быть оказаны по ОМС. Естественно, человек может быть одновременно застрахован по добровольному договору и обязательной программе. Этот никак не ущемит его интересы и права.

Последствия отсутствия полиса

Сам факт отсутствия страхового документа создает определенные трудности, то есть усложняет процедуры получения медпомощи, иногда является причиной отказа.

Однако такие недоразумения можно разрешить путем сообщения реквизитов полиса (серии, номера, даты выдачи), а также наименования страховой организации. Еще нужно указать на причины отсутствия документа.

Можно просто позвонить в страховую организацию и попросить содействия в разрешении спорной ситуации.

Ну, а самый верный способ — иметь полис при себе при любых контактах с медучреждениями.

Если бланк пришел в негодность или утерян, то, не затягивая, следует заменить на новый.

Какую страховую выбирать

Это вопрос предпочтений. Здесь имеет значение рейтинг и надёжность, охват регионов страны.

При выборе организации также следует руководствоваться такими правилами как:

• доступность офиса;
• наличие каналов связи (телефонов, сайтов и прочее);
• известность СК;
• ну, и конечно наличие полномочий заниматься страхованием в указанной сфере.

Реестр страховых организаций можно посмотреть на сайте Фонда страхования.

Если страховая не устраивает, то 1 раз в году допускается её замена. Для этого до 1 ноября нужно обратиться в новую (выбранную) компанию, где будет заполнено соответствующее заявление. Все остальные процедуры сделают работники организации.

Знаете ли вы, что УЗИ по ОМС можно сделать бесплатно? Полис обязательного медицинского страхования позволяет проходить ряд важных обследований за счет государства. Рассмотрим, как сделать УЗИ по полису ОМС, в какие медучреждения можно обращаться и как отстоять свои права, если их нарушают.

Особенности оказания медицинских услуг по полису ОМС

Полис дает право бесплатно получать медицинские услуги по всей территории страны и даже за ее пределами. Страховое свидетельство могут получить все граждане России. Страховка выдается независимо от возраста и социальной принадлежности. Она должна быть у всех – пенсионеров, работающих и безработных граждан, студентов, школьников и даже новорожденных.

Чтобы обслуживаться в поликлинике бесплатно, необходимо прикрепиться к ней, взяв с собой паспорт и полис ОМС. В будущем, в клинику по месту регистрации свидетельство брать с собой не нужно, а вот если необходимо обращаться в другие медучреждения, которые работают в рамках программы обязательного медицинского страхования, свидетельство потребуется.

Примечание! В перечне клиник, доступных для обслуживания по ОМС, есть не только государственные, но и частные учреждения.

Пациенту не имеют право отказать в обслуживании, если соблюдены такие условия:

• у него есть свидетельство на руках;
• он обратился в поликлинику, которая работает по ОМС;
• пациент требует оказания услуги, которая есть в перечне программы.

Застрахованный должен узнать о том, на что он может рассчитывать.

Какие виды услуг гарантируются государством

В первую очередь, это, конечно же, скорая помощь. Хотя на экстренную помощь могут рассчитывать даже те, у кого полиса нет. Медицинский персонал обязан помочь человеку, если есть угроза его жизни.

Вторая в списке услуг амбулаторно-поликлиническая помощь. Сюда входит:

• прием терапевта, консультация узкопрофильных специалистов;
• первичная медпомощь;
• стоматологические и гинекологические услуги, ведение беременности;
• диагностика, лечение и профилактика заболеваний;
• обследование на дому;
• диспансеризация.

Что касается обследования, то бесплатно по полису ОМС можно сдать биохимический и клинический анализ крови, пройти гормональное исследование, сделать биопсию тканей, мазок, соскоб. К бесплатным инструментальным методам диагностики принадлежат УЗИ, ЭКГ, флюорография, маммография, рентгенография, КТ и МРТ. Подробнее про МРТ по ОМС можно почитать .

Примечание! Выявление генетических или редких иммунологических болезней проводится на платной основе.

Стационарное обслуживание также предоставляется по полису ОМС бесплатно. Сюда включены такие медицинские услуги:

• консультации специалистов;
• ведение осложненной беременности, родов;
• лечение болезней;
• комплексное обследование, включая лабораторные и инструментальные методики;
• оперативное вмешательство.

Пребывание в стационаре (если речь не идет о платных одноместных палатах) и питание бесплатные. Лекарства оплачивает сам пациент.

Какие операции можно сделать по ОМС:

• по исправлению искривленной носовой перегородки, но только, если есть медицинские показания;
• по поводу катаракты, глаукомы, косоглазия у ребенка;
• удаление желчного пузыря, аппендицита;
• вмешательство по поводу онкологии и других патологий.

Пациентам доступны все виды операций, которые выполняются в случае угрозы жизни. Оперативное вмешательство косметического характера не входит в базовую программу.

Что нужно, чтобы сделать УЗИ по полису ОМС

Мы разобрались, что УЗИ входит в список бесплатных медицинских услуг по полису ОМС. Застрахованный может пройти ультразвуковое исследование таких органов:

• щитовидной железы;
• органов брюшной полости;
• молочных желез;
• органов малого таза;
• лимфатических узлов;
• надпочечников;
• мягких тканей;
• почек и органов мочевыделительной системы;
• периферических сосудов.

Можно ли сделать УЗИ сердца по полису ОМС бесплатно? Да, но обязательным условием для прохождения обследования является направление от врача. Помимо него, нужно иметь при себе полис ОМС, а также паспорт. Не помешают результаты предыдущих исследований, они могут понадобиться в ходе УЗИ.

Как и где пройти УЗИ сердца по полису ОМС

Чтобы бесплатно сделать УЗИ сердца, нужно:

1. Получить направление у кардиолога на обследование.
2. Записаться на УЗИ в выбранной клинике.

После того, как направление на ультразвуковое исследование сердца на руках у пациента, встает вопрос о выборе медицинского учреждения. Перечень клиник, которые работают в системе ОМС, можно посмотреть на сайте ТФОМС. Эту же информацию можно уточнить в СК. Консультант поможет определиться с выбором больницы. Однако необходимо лично связаться с медучреждением и уточнить, делают ли они УЗИ сердца, есть ли возможность пройти исследование бесплатно. На каждую клинику дается ограниченное количество квот.

Список медицинских учреждений, в том числе частных, где обслужат по полису ОМС:

• «ОНА», Санкт-Петербург;
• «МЕДИЦИНА», Москва;
• Городская больница № 17, 21, 28, 33, 51 и другие (Нижний Новгород);
• «МРТ Керчь»;
• Городская клиническая больница им. М. Е. Жадкевича, Москва;
• «Лечебный центр-А», Москва;
• Больница № 1, 3, Ленинская центральная больница в г. Керчь;
• Университетская клиника ТГМУ в Твери;
• ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, Москва;
• Институт здоровья человека, Санкт-Петербург;
• Клиника Здоровья, Москва и другие.

Список ежемесячно обновляется, актуальную информацию можно посмотреть на сайте ТФОМС.

Важно! В частных центрах попытаются завладеть деньгами пациента, навязав дополнительные платные услуги, поскольку государственное финансирование в системе ОМС мизерное. Чтобы не попасться на крючок, важно заранее уточнить, за что платить придется, а что бесплатно.

Как записаться на обследование в частную клинику? Пациент должен заключить договор с медучреждением или же получить направление от врача на УЗИ в коммерческий центр.

Примечание! В государственной поликлинике могут выдать направление в частный центр лишь на ту услугу, которая у них не предоставляется.

Получение направления на УЗИ по обязательному медицинскому страхованию

Для получения направления необходимо:

1. Записаться на прием к терапевту.
2. Получить направление к кардиологу.
3. Записаться к специалисту, попасть на консультацию.
4. Пройти дополнительное обследование, например, сдать кровь, сделать ЭКГ.
5. Получить направление от кардиолога.

Условия для прохождения УЗИ органов брюшной полости

УЗИ органов брюшной полости позволяет выявить болезни печени, желчного пузыря, селезенки и поджелудочной железы. Его также можно сделать по полису ОМС, предварительно получив направление от терапевта или гастроэнтеролога.

Примечание! Процедура получения направления и записи в клинику на ультразвуковое исследование аналогичные, что и для УЗИ сердца.

Показания к проведению УЗИ органов брюшной полости

Получить направление на исследование можно только при наличии медицинских показаний:

• боль или тяжесть в области ЖКТ;
• горечь во рту, изжога;
• нарушение стула;
• неприятный запах изо рта;
• тошнота, рвота;
• метеоризм, повышенное газообразование;
• резкое снижение веса;
• анемия или другие болезни крови;
• травмы органов брюшной полости;
• воспалительные процессы неясного происхождения.

УЗИ также может быть назначено до или после проведения оперативного вмешательства. С его помощью можно выявить воспаление, добро- и злокачественные новообразования, определить патологии строения, функциональные нарушения.

Важно! На УЗИ органов брюшной полости в рамках диспансеризации имеют право все застрахованные в системе ОМС, которым исполнилось 36 лет.

Подготовка к УЗИ

Ультразвуковое исследование проводится натощак, поэтому его лучше проходить с утра. Последний прием пищи и употребление жидкости должны быть не позднее, чем за 12 ч. до процедуры.

За сутки до обследования необходимо отказаться от бобовых, жирной пищи, молочной продукции, черного хлеба, свежих овощей и фруктов, газированных напитков, алкоголя. Чтобы уменьшить процесс газообразования, с вечера стоит принять активированный уголь из расчета 1 таблетка на 10 кг веса.

Чтобы в обслуживании точно не отказали, необходимо прикрепиться к понравившейся клинике. Тогда основанием для отказа может стать лишь отсутствие данной медицинской процедуры в перечне предоставляемых услуг.

В частных центрах пациентам с направлением на УЗИ или другой вид инструментального обследования могут отказать из-за загруженности оборудования. Однако такой отказ является необоснованным, поскольку исследование можно перенести на другой день, когда не будет большой очереди. Что делать пациенту, если медперсонал не идет на уступки и не выполняет свои обязанности?

Для начала можно пожаловаться руководству, написав письменное обращение, где будет изложена суть проблемы. Если реакции никакой не будет, то необходимо обращаться в страховую компанию, поскольку в ее обязанности входит предоставление интересов пациента и защита его прав. Страховой агент подскажет, как написать заявление.

Следующие инстанции, куда можно обратиться – это ТФОМС, отдел по защите прав пациентов и другие. Крайней организацией может стать суд.

Ни в коем случае пациент не должен платить деньги за услуги, которые положены по ОМС бесплатно, иначе медицинское учреждение будет дальше обманывать больных.