Медицинская карта стационарного больного по форме 003/у применяется медицинским стационаром как основной документ, и оформляется для каждого поступившего в стационар пациента. Карта используется медицинскими стационарами, в том числе в больницах, стационарах диспансеров, клиниках вузов, НИИ и в санаториях.

Медицинская карта больного содержит сведения необходимые для отслеживания состояния больного во время пребывания в стационаре, показатели и структуру его лечения, сведения об анализах и назначениях. Сведения из медицинской карты так же используются при контроле верности выбранного лечения и применяются при выдаче справок по запросу ведомственных различных учреждений.

Порядок оформления медицинской карты стационарного больного

Титульные данные и диагноз, установленный при поступлении больного в больницу, заполняются в приемном отделении, там же отражается и диагноз из направления, если оно есть. В приемном отделении врач заполняет также специально отведенный лист, в котором отражаются краткие данные анамнеза и сведения по результатам обследования больного в приемном отделении. Дальнейшее ведение карты, включая клинический диагноз, производится лечащим врачом.

При хирургическом вмешательстве, на второй странице карты указывается дата (месяц, число, час) операции и ее наименование. Более подробное описание операции производится в журнале записи оперативных вмешательств в стационаре по форме 008/у. При смерти больного заполняется патологоанатомический диагноз. На момент выписки либо смерти больного отражается число проведенных койко-дней, при этом, день поступления и день выбытия принимаются как один койко-день.

Врачом и медицинской сестрой в карте записываются следующие данные:

• ежедневные записи о состоянии и лечении пациента;
• назначения отражаются в дневнике карты;
• в дополнительном температурном листе по форме 004/у, отображается температура, пульс, давление и т.д.

На момент выписки либо смерти больного лечащим врачом оформляется эпикриз, который кратко резюмирует данные о состоянии больного при поступлении и выбытии из медицинского учреждения, приводятся обоснования к диагнозу, отражаются проведенные лечебные мероприятия и их эффективность, выдаются рекомендации по дальнейшему лечению пациента, и если требуется показания по режиму больного.

Далее форма 003/у — карта стационарного больного подписывается лечащим врачом и заведующим отделением.

Хранение медицинской карты 003/у

В течении нахождения больного в стационаре карта хранится у лечащего врача. При выписке по данным медицинской карты стационарного больного оформляется карта выбывшего из стационара по форме 066/у. После чего карта передается на долгосрочное хранение в архив медицинского учреждения, срок хранения 25 лет.

Для организации работы дневного стационара поликлиники в ее структуре рекомендуется предусматривать следующие подразделения:

• · кабинет заведующего дневным стационаром;
• · кабинеты врачей;
• · пост медицинской сестры;
• · процедурный (манипуляционный) кабинет;
• · палаты;
• · комната для приема пищи больными;
• · комната персонала;
• · комната для временного хранения оборудования;
• · санузел для персонала;
• · санузел для пациентов;
• · санитарная комната.

Учетная и отчетная документация дневного стационара

Основными отчетно-учетными документами дневного стационара являются:

• 1. Журнал приема больных и отказов в госпитализации ф. N 001/у (ведется отдельно).
• 2. Статистическая карта выбывшего из стационара ф. N 066/у.
• 3. Медицинская карта стационарного больного ф.003/у.
• 4. Листок учета движения больных и коечного фонда дневного стационара ф. N 007/у.
• 5. Сводная ведомость движения больных и коечного фонда по стационару, отделению, профилю коек (ф. N 16/у), заполняется в кабинете статистики.
• 6. Температурный лист ф. N 004/у.
• 7. Лист регистрации переливаний трансфузионных сред ф. N 005/у.
• 8. Журнал регистрации переливаний трансфузионных сред ф. N 009/у.
• 9. Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре ф. N 008/у, заполняется на больных хирургического профиля в случае проведения оперативных вмешательств.
• 10. Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования ф. N 027-2/у.
• 11. Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного ф. N 027/у.
• 12. Карта больного, лечащегося в кабинете лечебной физкультуры ф. N 042/у.
• 13. Карта больного, лечащегося в кабинете физиотерапевтического отделения ф. N 044/у.
• 14. Журнал учета манипуляций.

При поступлении пациента в отделение дневного пребывания он вписывается в журнал приема и отказов в госпитализации. На пациента оформляется «Медицинская карта стационарного больного», а также «Статистическая карта выбывшего из стационара». В случае если пациент переводится в стационар дневного пребывания с «круглосуточной» койки в этом же ЛПУ, то в медицинской карте стационарного больного оформляется переводной эпикриз, а на лицевой стороне медицинской карты проставляется дата перевода и наименование отделения, куда пациент переведен, в данном случае — отделение дневного пребывания. Если пациент переводится в стационар дневного пребывания из другой больницы, то в медицинской карте стационарного больного этой больницы оформляется переводной эпикриз и медицинская карта закрывается, а в стационаре дневного пребывания оформляется новая медицинская карта стационарного больного. «Статистическая карта выбывшего из стационара» ф. 066/у передается в кабинет статистики для обработки.

Медицинская карта стационарного больного представляет собой учетную первичную медицинская документацию, используемую при оказании медицинской помощи стационарно.

В первичной медицинской документации описывается состояние больного, диагноз, лечебные назначения в период наблюдения в медицинской организации.

Форма и правовая регламентация

В настоящий момент медицинская карта стационарного больного оформляется в соответствии с формой 003/у образца 1980 года, установленной Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» (далее – Приказ № 1030) на специальном унифицированном бланке по форме № 003/у, состоящем из титульного листа (обложки) и вкладных листов.

Необходимо отметить, что Приказ № 1030 был отменен еще 05.10.1988 г. Приказом Минздрава СССР № 750 «О признании утратившими силу нормативных актов Минздрава СССР», однако продолжает носить рекомендательный характер, поскольку письмом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 30.10.2009 № 14-6/242888 было рекомендовано использование форм учетной первичной медицинской документации, утвержденных данным Приказом.

С 9 марта 2015 года начал действовать новый Приказ Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению».

Так, данный приказ обновил множество форм медицинской документации (например, форма № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях»).

Также существуют некоторые формы медицинской документации, которые установлены другими действующими нормативными правовыми актами и имеют строгую регламентацию. Например, вкладыш в медицинскую карту амбулаторного (стационарного) больного при применении методов ВРТ утвержден Приказом Минздрава РФ от 30.08.2012 № 107н, а вкладыш в карту стационарного больного получающего энтереальное питание утвержден Приказом Минздрава России от 05.08.2003 № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации».

14.12.2011 г. Минздравсоцразвития РФ был подготовлен проект приказа «Об утверждении форм учётной медицинской документации медицинских организаций», в котором предлагалось введение терминологических понятий медицинской документации, перечня форм учётной медицинской документации со сроками их хранения, а также Альбом форм учётной медицинской документации с инструкциями по их заполнению, однако утвержден данный приказ не был.

Таким образом, новой формы медицинской карты стационарного больного до настоящего времени утверждено не было, в связи с чем и сохраняется актуальность формы 003/у.

Следует отметить, что в рамках оказания стационарной медицинской помощи существуют и другие модификации медицинской карты, приспособленные для специальных случаев.

Например, в соответствии с п. 12.3 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14.10.2003 г. № 484 «Об утверждении инструкции о порядке разрешения искусственного прерывания беременности в поздние сроки по социальным показаниям и проведения операции искусственного прерывания беременности» (далее- Приказ № 484) «История родов» по форме 096/у заводится в случае поступлении беременной пациентки (срок 22 недели и больше) в акушерский стационар при угрожающих, начавшихся преждевременных родах.

В случае поступления пациентки для планового прерывания беременности в сроке до 12 недель беременности необходимо завести «Медицинскую карту прерывания беременности» по форме 003-1/у (п. 12.1. Приказа № 484). Еще одной формой специальной медицинской картой является «История развития новорожденного» по форме 097/у. Перечисленные выше формы (096/у, 003-1/у и 097/у) установлены Приказом № 1030.

Скачать медицинскую карту стационарного больного по форме 003/у

Содержание медицинской карты стационарного больного

Медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар пациента.

Медицинская карта стационарного больного предназначена для записи наблюдений за состоянием здоровья пациента, проводимых медицинских манипуляций, данных диагностических исследований, результатов лечения, а также иных сведений, описывающих состояние больного в период наблюдения за ним в стационаре.

В соответствии с Приказом № 1030 карта должна содержать, в частности, следующие данные:

• дата и время поступления и выписки;
• паспортно-статистические данные пациента (ФИО, возраст, место жительства, работы и др.);
• жалобы больного, анамнез болезни и анамнез жизни, данные обследования при поступлении;
• название лечебного учреждения из которого больной был направлен;
• диагноз направившего учреждения, диагноз при поступлении, диагноз клинически и время его установления, диагноз заключительный;
• описание развития болезни, план и результаты дальнейшего обследования, ежедневные наблюдения за больным, лечебные назначения и др.

Подобные сведения в карте необходимы для осуществления контроля за правильностью организации лечебно-диагностического процесса, для составления рекомендаций по дальнейшему лечению пациента и диспансерному наблюдению за ним, для получения информации.

Юридическая значимость медицинской карты стационарного больного

Юридическая значимость медицинской карты стационарного больного связана с правовой природой данного учетного первичного медицинского документа, представляющего собой своеобразный протокол, в котором медицинские работники обязаны отражать всю информацию, имеющую отношение к оказанию медицинской помощи пациенту в период его пребывания в стационаре.

Таким образом, одно из первостепенных юридических значений медицинской карты стационарного больного заключается в том, что она является важнейшим звеном реализации права пациента на получение информации, установленного в ч. 1, 4, 5 ст. 22 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» в соответствии с которыми пациент имеет право на получение информации о своем здоровье посредством знакомства с медицинской документацией, а также право на получение консультаций у других специалистов на основании медицинской документации (в том числе и медицинской карты стационарного больного).

Кроме того, информация, содержащаяся в медицинской карте стационарного больного может иметь и иное юридическое значение (например, сведения, подтверждающие определенные нарушения здоровья пациента, необходимы при решении вопроса об установлении причины инвалидности в соответствии с подпунктами а, б, в пункта 37 Приказа Минтруда России от 29.01.2014 № 59н «Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги по проведению медико-социальной экспертизы» и т.д.).

Еще одним важнейшим юридическим значением медицинской карты стационарного больного является то, что информация, содержащаяся в ней, позволяет государственным организациям, получающим жалобы пациентов на ненадлежащее оказание им медицинской помощи, экспертным организациям, органам прокуратуры, судам и т.д. восстанавливать цепь происходящих событий в период пребывания пациента в стационаре, отслеживать причинно-следственную связь между действиями медицинских работников и причиненным здоровью пациента вредом, определять была ли медицинская помощь оказана с соблюдением требований законодательства или нет и т.д.

С процессуальной точки зрения, медицинская карта стационарного больного является доказательством (ст. 55, 71 Гражданского процессуального кодекса РФ от 14.11.2002 N 138-ФЗ, ст. 74, 81 Уголовно-процессуального кодекса РФ от 18.12.2001 N 174-ФЗ).

Также юридическое значение медицинской карты стационарного больного заключается в том, что она представляет собой некую информационную базу для составления других медицинских документов (например, различных справок, заключений, предоставляемых пациенту при выписке).

Электронная медицинская карта стационарного больного

Несмотря на то, что в соответствии с действующим законодательством установлена обязанность медицинской организации соблюдать форму 003/у в отношении медицинской карты стационарного больного, не существует законодательных запретов на ведение электронной медицинской карты.

В настоящий момент в большом количестве медицинских организаций уже существует практика ведения медицинской документации, в том числе и медицинских карт, в электронном виде.

11 ноября 2013 года Министерством здравоохранения РФ были утверждены «Основные разделы электронной медицинской карты» (в настоящий момент не имеют юридической силы), в соответствии с которыми электронная медицинская карта (далее ЭМК) – это совокупность электронных персональных медицинских записей, относящихся к одному пациенту, собираемых, хранящихся и используемых в рамках одной медицинской организации. А под электронной персональной медицинской записью (далее — ЭПМЗ) понимается любая медицинская запись, сохраненная на электронном носителе.

В указанном документе сформулированы требования к структуре ЭМК (электронная карта включает 15 разделов, каждый из которых состоит из подпунктов. Например, раздел «Заболевания и осложнения» содержит такие поля, как «Тип диагноза», «Статус лечения», «Вид заболевания», «Характер заболевания» и т.д.).

В ведении к «Основным разделам электронной карты» сказано, что ЭМК должна стать важнейшим элементом Государственной информационной системы персонифицированного учета в здравоохранении РФ, задача создания которой поставлена Президентом РФ и Правительством РФ.

Таким образом, на основании действующего законодательства, можно сделать вывод о том, что до появления соответствующего нормативного правового акта, определяющего правовой статус ЭМК, медицинская организация имеет право заводить ЭМК стационарного больного исключительно при условии одновременного существования медицинской карты по форме 003/у в стандартном бумажном виде.

Учет и хранение медицинской карты стационарного больного

В соответствии с п. 12 ч. 1 ст. 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» медицинская организация обязана обеспечивать учет и хранение медицинской документации, в том числе бланков строгой отчетности.

Однако, на сегодняшний день, ни в ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», ни в каком-либо другом нормативном правовом акте не содержится единого порядка ведения учета и хранения медицинской документации в медицинских организациях.

Нормы о порядке хранения медицинской документации содержатся в отдельных приказах по учетным формам.

Например, в соответствии с Порядком заполнения учетной формы № 025/У «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», утвержденным Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н, в отношении медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, установлено, что это основной учетный документ медицинской организации и определен порядок её хранения в регистратуре.

В отношении же медицинской карты стационарного больного таких порядков не предусмотрено.

Срок хранения медицинской карты стационарного больного установлен в «Перечне типовых документов, образующихся в деятельности госкомитетов, министерств, ведомств и других учреждений, организаций, предприятий, с указанием сроков хранения», утв. Главархивом СССР 15.08.1988 и составляет 25 лет.

Порядок предоставления медицинской карты стационарного больного

Право на получение пациентом медицинской документации (в число которой так же входит и медицинская карта стационарного больного), установлено ч.5 ст. 22 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», в соответствии с которой пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов.

Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Однако, в настоящий момент, указанные порядки федеральными органами исполнительной власти не приняты.

Важно отметить, что несмотря на то, что точного порядка предоставления медицинской документации не установлено, оснований для отказа в ее предоставлении пациенту в законодательстве так же нет.

Взимание платы за изготовление копий медицинской документации законом не предусмотрено.

Таким образом, медицинская организация обязана бесплатно предоставить пациенту либо его законному представителю медицинскую карту стационарного больного для ознакомления на основании письменного заявления пациента.

Подпишитесь на нас Подпишись на рассылку и получай первым самую свежую и актуальную информацию от Факультета Медицинского Права. Отправляя заявку, вы соглашаетесь с условиями обработки и использования персональных данных.

Помимо пациента и его законного представителя, медицинскую документацию вправе запрашивать суд, органы полиции, органы прокуратуры, страховые медицинские организации, Фонд обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством РФ.

Ответственность, связанная с нарушением правил заполнения, ведения, хранения и выдачи медицинской карты стационарного больного

В связи с тем, что именно первичная медицинская документация (к которой и относится медицинская карта стационарного больного) удостоверяет факты и события происходящие в процессе оказания пациенту медицинской помощи, данная документация содержит важнейшую с юридической точки зрения информацию и ее ненадлежащее заполнение, хранение и другие нарушения могут стать причиной утраты ее доказательной роли и сделать невозможным установление недостатков оказанной медицинской помощи (если они имели место). Следовательно, действующим законодательством предусмотрена административная и уголовная ответственность в случаях определенных нарушений, связанных с заполнением, ведением, хранением и выдачей медицинской документации.

Ответственность за ненадлежащее заполнение медицинской карты стационарного больного

В случае ненадлежащего заполнения медицинской карты стационарного больного, в действиях лица, выполнявшего данную обязанность, может содержаться состав преступления, предусмотренный ст. 293 Уголовного кодекса РФ от 13.06.1996 № 63-ФЗ (далее – УК РФ) о халатности, в соответствии с которой под халатностью понимается неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе либо обязанностей по должности, если это повлекло причинение крупного ущерба или существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства.

В контексте рассматриваемой проблемы, ответственность возможна в случае, если права пациента были существенно нарушены тем, что должностное лицо не исполнило или исполнило ненадлежащим образом свои обязанности по заполнению медицинской карты стационарного больного в нарушении требований законодательства. Например, подобным существенным нарушением прав пациента может являться ситуация в которой халатными действиями должностного лица, ответственного за заполнение медицинской карты, было нарушено право пациента на экспертизу качества медицинской помощи, поскольку один из важнейших предметов исследования в рамках экспертизы, медицинская карта, оказалась непригодной для оценки экспертами, поскольку была не заполнена или заполнена частично, с нарушениями установленных требований и т.д. (рассмотренный пример халатности так же нарушает право пациента на судебную защиту своих интересов, поскольку исследование медицинской карты в качестве доказательства в рамках гражданского или уголовного процесса тоже будет невозможным).

Ответственность за нарушение правил хранения, учета и использования медицинской карты стационарного больного

Ст. 13.20 Кодекса РФ об административных правонарушениях от 30.12.2001 № 195-ФЗ (далее КоАП РФ) установлена административная ответственность за нарушение правил хранения, комплектования, учета или использования архивных документов, за исключением случаев, предусмотренных статьей 13.25 КоАП РФ.

Ответственность за неправомерный отказ в предоставлении медицинской карты стационарного больного

В соответствии со ст. 5.39 КоАП РФ предусмотрена административная ответственность за неправомерный отказ в предоставлении гражданину и (или) организации информации, предоставление которой предусмотрено федеральными законами, несвоевременное ее предоставление либо предоставление заведомо недостоверной информации, за исключением случаев, предусмотренных статьей 7.23.1 КоАП РФ.

В данном случае речь идет о нарушении ст. 22 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» в соответствии с которой пациент имеет право на получение информации о своем здоровье посредством ознакомления с медицинской документацией, получения медицинских документов, их копий и выписок из них.

Ответственность за нарушение лицензионных требований

Также ненадлежащее заполнение медицинской карты может быть квалифицировано органом надзора по статье 14.1 или 19.20 КоАП РФ как нарушение лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности, в частности нарушение порядков оказания медицинской помощи.

Ответственность за фальсификацию, сокрытие, похищение, порчу и уничтожение медицинской карты стационарного больного

Ст. 292.1 УК РФ установлена ответственность за служебный подлог, то есть за внесение должностным лицом в официальные документы заведомо ложных сведений, а равно внесение в указанные документы исправлений, искажающих их действительное содержание, если эти деяния совершены из корыстной или иной личной заинтересованности (при отсутствии признаков преступления, предусмотренного частью первой статьи 292.1 настоящего Кодекса).

Так же привлечение к уголовной ответственности возможно за похищение, уничтожение, повреждение или сокрытие официальных документов, штампов или печатей, совершенные из корыстной или иной личной заинтересованности (ч. 1 ст. 325 УК РФ).

Кроме того, следует отметить, что ст. 303 УК РФ предусмотрена уголовная ответственность за фальсификацию доказательств по гражданскому делу лицом, участвующим в деле, или его представителем.